摘要：慢性心力衰竭(以下简称慢性心衰),是指由于各种器质性或功能性心脏病,使心排血量减少所致的心功能不全的复杂临床综合征。临床上发病年龄越来越年轻化,而运用中医药联合西医常规治疗慢性心力衰竭的优势越来越明显。本文综合2010至2020年相关文献，对中西医治疗慢性心衰的研究进行综述，以期更好地指导临床。
关键词：心力衰竭;中西医结合;综述
慢性心衰出现在各种心脏疾病的后期阶段，且复发率高，是当今最严重且普遍的心血管病之一。根据流行病学分析，我国心衰患病率为0.9%, 男性为0.7%, 女性为1.0%，慢性心衰的原因分别是冠心病、高血压病和风湿性心脏病，偏远省份地区还需要重视慢性肺心病和高原性心脏病[1]。故本文拟从西医、中医角度对慢性心力衰竭的治疗方面进行综述，为慢性心力衰竭的临床研究和治疗提供文献支持。
1西医学研究进展
1.1慢性心衰病因学研究及相应治疗方案
各种病理因素导致心脏受损的终末期结局为心力衰竭，包括冠状动脉血管状态异常、高血压、心肌病及吸烟饮酒等。其中最易引发心衰发生的为临床三大基础疾病，即高血压、冠状动脉硬化性心脏病及糖尿病。高血压是多种疾病最重要的危险因素，长期的血压异常或波动不定会造成心脑肾等组织器官受损。研究发现，血压长期处于高值状态或波动较为频繁会加重心脏后负荷，心肌细胞负担增重，日久引起心肌肥厚。早期血压升高引起线粒体组织增多，随着线粒体供能增加，心肌细胞相对功能减少，导致纤维化发展甚至凋零，引发心衰[2]。对于高血压病因引发的心衰，应以控制血压作为首要目标，目的是将收缩压降至130mmHg，舒张压降至80mmHg以内，五类降压药物均可选择，优先提倡使用b受体阻滞剂、ACEI类或ARB类。同时，对于高血压合并心衰患者而言，消除体液潴留可明显减少心脏负荷，减轻负担，改善肺淤血状态，但应控制利尿尺度，以免过度降低前负荷而导致血压过低[3]。冠脉硬化是高血压所引发的大血管病变，可导致心肌细胞增大心室肥厚或扩张等代偿性变化，即心室重构。
心室重构是心衰的病理关键，早期是应对循环受阻所做出的适应性调整，目的是为缓解心肌射血压力，当循环障碍加重，肺循环接连受阻后致心脏进入失代偿阶段，并发心衰。对于冠心病合并心衰患者来说心肌损害较重，故对于此病因患者恢复其心脏功能应为首选，应同时侧重扩张血管与减少体液潴留。可应用利尿剂排钠利水，及应用血管扩张药减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，缓解呼吸困难等症状。若患者合并心肌功能严重障碍，还应加用洋地黄类药物以增强心肌收缩力，缓解舒张末期心肌压力[4]。
糖尿病作为慢性心衰常见的伴随疾病，在心衰的进展过程中同样扮演一定角色，当机体血糖长期处于高水平时，可通过多途径病理机制造成心肌细胞纤维化发展，引发心肌细胞坏死乃至死亡。对于糖尿病引发心衰的患者，应积极控制血糖，可采用心血管受益较多的药物，如SGLT-2抑制剂类药物，可在减少临床不良心血管事件，降低心衰再次入院率。良好的控制血糖可减少高血压及冠心病等大血管病变的风险，对于改善心肌运作环境获益明显。
此外，对于存在症状的患者首先应缓解其症状体征，改善生存能力及预期寿命，减少其住院次数;对于当前情况无症状者，应以预防心肌损害为主，延缓心衰进展。
临床中慢性心衰主要从以下几个方面入手：即一般治疗、药物治疗、心脏再同化治疗及外科治疗等。其中最主要的是通过利尿、强心、扩血管来改善症状，以及改善心室重构以消除慢性心衰的发病基础[5]。一般治疗中，体重监测与生活方式调整占有重要地位。研究表明，每日进行体重测量有利于对钠水潴留情况进行监测，具有重要临床意义。若心衰患者在72h内体重增加达2kg以上，那么应考虑有钠水潴留的可能，应进一步排查。在生活中应注意限钠摄入：轻度心衰患者应将钠摄入量控制在2-3g/每天，中重度患者应限制钠摄入量在2g每天以内，若患者应用利尿药，应酌情控制，避免低钠发生;限水量摄入：患者单日摄入水量应在1.5L-2L为宜，重度患者且合并低钠者应更加严格。营养与饮食：肥胖患者应控制体重，戒烟酒。若患者消瘦明显应给予血清蛋白等营养支持。休息与运动：代偿期患者可适量做步行运动，并根据自身情况加减运动量。对于失代偿患者需卧床休息，避免劳累，可在医生帮助下做被动运动[6]。
2中医学研究进展
古代文献并无“心力衰竭”之病名，根据心衰的临床症状可归属于中医学“心水、心痹、心胀、心咳、喘证、水肿、怔忡、心悸、胸痹”等范畴[7,8]。在古代医学典籍中发现，组方配伍多以芳香、辛散、温通之品相互为用，并配以利水化痰、行气活血化瘀、益气补肾的方剂[9,10,11,12,13]。慢性心衰初期临床表现为气阴两虚证, 中期多气虚血瘀痰阻，晚期则以心肾阳虚、痰浊瘀阻、阳气虚脱为主，临床治疗立足点也多从气虚、血瘀、水肿着手, 治法以益气、活血、利水为治疗准则[14]。
2.1慢性心力衰竭中医病因病机
多数学者认为[15]慢性心衰其病机本质是本虚而标实，本虚是指阴、气和阳皆虚，以气虚为主，气不足为虚损之根本;而标实就是水饮、痰浊和血瘀，最重要的还属血瘀。张艳认为，外邪侵袭，伤及七情，劳欲过度均有可能诱发心衰或加重病情[16]。此外，本病多以老年患者为主，其原因是年老羸弱，以心气亏损为本，气虚而无以推助血行，瘀血内生，水湿停聚为标。在心衰病的辨证分期中张艳提出病情表现将心衰分为早中晚三期，早期心衰患者多以胸闷不舒，气短无力，舌质暗淡，脉细弱为主，故其以心肺亏损为主。肺主治节、心主血脉二者协调，气血方可正常运行。若肺失治节、心气耗损则血脉无以运行，导致脉络阻塞，表现为气虚血瘀之证。部分早期心衰患者失治或误治，导致病情延误，日久可损及肾。中期，病人可见心悸懒言，头目眩晕，面色少华，腰背酸痛等，本病由心肺延伸至心肺肾三脏，出现气阴两虚兼以血瘀之证。晚期心衰患者是由于治疗不当，或病情耽搁，心气虚发展至心阳虚，心火无以下治肾阴，造成心肾不交，阳虚而无法温化水湿，进而泛滥肌肤，上凌心肺，出现心悸胸闷，腹大胀满，畏寒怕冷，小便短少或肢体浮肿等[17]。祝光礼[18]认为心力衰竭病因病机，为阳气虚衰，瘀水互结。心气虚是这个病的基本，血脉阻滞是这个病的关键环节，水饮停滞为此病的必然状态。张琪等[19]对心衰进行了分期论治，急性加重期与稳定期，根据不同时期的临床表现总结不同时期的病机，可以更加明确的把握疾病的本质。加重期的时候常有气喘、尿少，肢体肿胀等表现，主要以气虚阳虚的表现为主;稳定期时，常见气喘、乏力、饮少等表现，主要是由于气阴亏虚、痰瘀互阻所致。
2.2中医临床治疗
2.2.1中药治法及其处方用药
中医药治疗慢性心衰各医家各具特色，联合病因病机标本兼治，乃慢性心衰的治疗宗旨。①益气温阳、活血利水法：益气温阳、活血利水法是目前治疗心衰临证中应用最为广泛的方法之一，张艳[20]认为，心衰治疗的中心应以补虚而泻实为主，主张益气温阳、活血利水法进行针对性干预，其中温阳利水旨在根本上化解水饮，活血意在疏通脉道以通水道，益气以加强气推动之力，四法可配合应用贯穿于心衰治疗的始终。针对张艳教授三期辨证法，可对不同时期患者进行针对性治疗，若处于早期，属气虚血瘀之证，可以强心通脉汤加减治疗;若属气阴两虚兼血瘀证，可改用强心通脉汤基础上加以生脉饮治疗;若已发展至晚期阳虚水泛证，可以方强心通脉汤合真武汤加减[21]。杨小燕[22]以益气温阳、活血利水方治疗心衰，处方以红参、附子、红花、赤芍等为主，并根据患者具体情况进行酌情加减，治疗结果显示各症状体征改善明显。②温阳利水法：张念民[23]采用温阳利水法治疗慢性心衰，取得了较好的疗效。其在西药基础上配合温阳利水方，组成多以温热发散之药为主，配以利水之品，中医证候改善明显，且心功能有所恢复，炎性因子水平有所减少。③益气活血法：张晶[24]采用益气活血法治疗心衰患者取得较好效果，其组方以黄芪、太子参为主，配以活血利水药，结果显示益气活血法明显提高心功能情况，且降低患者BNP水平和中医证候积分。④随证加减用方，若患病日久, 体虚卫外不固，感受外邪，加黄芪益气利水，桂枝温阳化水，细辛平喘行水，五加皮消肿去水，水消则心悸方安;加人参补益心气，五味子收敛肺气，心肺双补，以助肾阳得复;丹参可以改善循环，控制心衰病程进展，阳气足则阴亦盛，气化水行，功效显著。若兼见胸闷、腹胀、舌苔厚腻等食滞症状者，多为饮食失宜诱发，治疗应益气养阴温阳、活血利水同时兼以消食去积
[25]。⑤慢性心衰若并发其他如糖尿病、高血压等病，治疗难度大, 患者复发率高, 所以心衰的治疗应更重视二级预防, 提倡医生早发现、早诊断、早治疗[26]。平常患者可中药保养，如长期服食膏方理中汤(又名人参汤)等不仅能够抗老防衰,更能在急危重症及重大疾病的二级预防上发挥不可替代的作用[27]。
2.2.2中成药治疗
补益强心片由人参、黄芪及一些滋阴养血药物配伍而成，是治疗心衰的常用中成药，尤其适用于张艳三期辨证中的中期患者。在研究中发现，西药基础上加用补益强心片，结果与单用西药治疗相比，患者各项指标改善更明显，证实确有疗效[28]。肾气丸对肾气虚弱所造成的一系列慢性心衰病症包括水肿、喘咳等治疗有着较为独特的优势，应用肾气丸，不仅可以通过补肾化气利水改善水肿等症状，减轻患者的痛苦，还可以通过滋补肾阳来达到滋补、振奋心阳的作用[29]。芪苈强心胶囊具有温阳益气、利水散瘀之功效，与张艳三期辨证中的晚期患者病机不谋而合。研究表明芪苈强心胶囊可明显改善阳虚水泛证型慢性心衰患者病情，延缓心肌重构改善血流动力学，临床实践效果显著[30]。
2.2.3非药物疗法
针灸疗法：周海瀛[31]运用温和灸法艾灸气海穴、关元穴，结合西药常规治疗CHF60例，结果3个月后观察到再住院率明显降低、生活质量得到改善，认为艾灸气海、关元可提高心脉运血力、气化水湿和提高患者体能。穴位贴敷治疗方面:主要选用关元、气海穴位贴敷,配合足三里、内关、肾俞等穴，以健脾益气、温阳补肾[32]。
中药穴位贴敷法：在西医常规治疗的基础上联合中药穴位贴敷辅助治疗。效果较为显著的贴敷膏，配方可选薤白、瓜蒌、桂枝、白术、黄芪、白芍等中药组成。方中君药黄芪为补气之要药, 禀天可升少阳之气, 禀地和平之土味, 气味俱升, 属阳也，温通为主[33]。
中药足浴：临床使用利水活血温阳方联合穴位敷贴对慢性心力衰竭患者进行治疗，能够改善患者心功能，比如经典汤药真武汤，足浴联合中药穴位敷贴治疗慢性心力衰竭，其原因与方内丹参、红花等中药材具有活血化瘀的作用有关[34]。
3总结
中医、西医治疗慢性心力衰竭均有较好疗效，大大降低了其死亡率、复发率率及再住院率。西医和中医并治可以更好的，未病先防、既病防变。心衰的预防治疗提醒患者应合理休息，适当运动，对重度心衰应严格限制下床活动，体位以半卧位为宜,使患者延长寿命，提高生活质量。——论文作者：宋玉波 杨硕
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