【摘要】目的基于医院信息数据中心决策支持平台构建护理质量评价体系，探索该体系对保证患者质量安全及提高护理管理的效果。方法通过文献回顾、参照相关管理制度，拟定护理质量评价指标框架，运用德尔菲法确定医院护理质量评价指标数据集。结果确定了以病房护理单元为基本单位的护理质量指标数据集，包括3项一级指标、8项二级指标和33项三级指标，其中三级指标中有19项是基于信息数据中心决策支持平台提取的客观指标，形成了《护理质量与管理评价》实施指南。结论护理质量评价体系能够满足护理核心业务的快速、客观评价需求，确保护理质量评价结果真实、可靠、及时、规范，为医院护理质量综合评价和团队绩效管理提供客观、可量化的工具。
【关键词】护理质量审核;质量指标，卫生保健
护理是医院医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量评价标准是衡量护理工作的准则[1]。因此，护理质量评价指标应具备易测性、数据可及性、有效性、特异性、客观性和灵敏性等几大特征[2]，对学科的发展具有导向和促进作用[3]。通过文献回顾法分析国内各类医院评价护理服务质量的方法发现，以临床技术操作和评价者的现场主观评价为主，缺少平均住院日、病死率、手术部位感染率等反映护理过程和结果的客观指标的评价。随着信息技术在护理管理中的应用，使护理质量评价体系逐步融入客观指标成为可能。我医自2012年基于信息数据中心决策支持平台构建护理质量评价体系，经过2年的实践与应用，取得了令人满意的效果。现报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象
在医院开放的1147张床位中，采用目的抽样法，选择运行信息数据中心决策支持平台的内科、外科、妇儿、神经科及重症监护病房，共48个护理单元为研究对象。
1.2研究方法
1.2.1成立研究小组
成立护理质量评价体系研究小组，由15名人员组成，其中临床护理管理专家5名，信息技术专家2名，人力资源管理专家2名，临床医生和临床护士各3名。研究小组通过文献回顾和前期研究[4-6]，结合《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》[7]、《联合委员会国际部医院评审标准》[8]及《实施患者安全目标指南(2009～2010版)》[9]等，依据医院的规划目标及质量关键因素，确定质量关键指标数据集(KeyPerformanceIndex，KPI)，拟定护理质量评价指标框架，设定专家咨询问卷、咨询专家的纳入和排除标准，对咨询返回的数据进行统计分析。
1.2.2护理质量评价体系的构建
1.2.2.1确定咨询专家
根据研究目的，考虑到专业领域、工作年限、职称、学历等各方面因素，确定专家人选。护理管理专家：要求从事护理管理工作10年以上，主管护师及以上职称，大专及以上学历;人力资源管理专家：要求从事人力资源管理工作5年以上，中级及以上职称，本科及以上学历;信息技术专家：要求从事信息技术工作5年以上，中级及以上职称，本科及以上学历。
应邀专家共23名，包含北京市三级甲等综合性医院的护理管理专家17名，人力资源管理专家3名，信息技术专家3名，均为中级以上职称，年龄34～53岁，平均(45.32±10.63)岁，从事相关工作13～30年，平均(21.71±6.38)年。
1.2.2.2形成咨询问卷
在护理质量评价指标框架的基础上，初步设计第1轮专家咨询问卷。经研究小组成员的阅读、修改、完善，对指标体系结构层次的合理性、完备性，指标条目的归类、独立性、表述等做出评定[10]，根据其意见对问卷进行修改，最终形成第1轮专家咨询问卷。主要涉及组织运行效率、人力资源效率和服务质量效率3个维度，每个维度设有二级和三级指标。问卷内容包括：前言、主体、专家一般情况调查表3个部分。其中将主体部分评价指标雏形认同性，按照李克特量表法(Likert量表法)进行赋值(5非常同意;4同意;3不一定;2不同意;1非常不同意)。请专家采用主观赋值法，对每个指标相对该层总指标的重要程度按照百分制确定权重，每个指标的后方及咨询问卷底部附有专家意见栏，以备专家填写修改意见和添加其他内容。
1.2.2.3问卷发放、收集与资料分析
本研究进行了2轮咨询，各选择23名专家，均采用电子邮件方式发放问卷，在发放前通过电话或面谈，向专家简要介绍本课题的研究背景，说明研究目的、任务及医院信息技术发展现状，并请专家在规定时间内，将问卷通过电子邮件的方式收回。回收第1轮问卷后进行汇总与统计分析，根据结果修改、增加或删除相应内容。第2轮咨询问卷是根据第1轮咨询专家的意见修改形成的，最终确立护理质量评价指标集框架。
1.3护理质量评价体系的组织与实施
在护理质量评价指标集框架的基础上，医院确定了护理质量评价指标、评价标准和评价方法，形成了《护理质量与管理评价》实施指南。运用医院数据中心决策支持平台，提取护理质量评价指标数据，结合护理部的日常现场评价和医院医务社会工作部提供的患者满意度结果，与质量评价指标阈值进行比较分析。每月、半年和年度对各护理单元开展质量评价，护理部每季度召开质量分析报告会，对临床护理单元的质量与医院护理管理做出综合评价。对于质量存在较大差距的护理单元，护理部进行护士长反馈面谈，分析存在的质量问题并进行持续质量追踪。同时，质量评价结果用于护理绩效薪酬分配、优秀团队评选、护士长考评等。
2结果
2.1专家积极系数和权威程度
本研究2轮咨询各发放问卷23份，各回收有效问卷23份，回收率和有效率均为100%。专家积极系数用问卷回收率来表示，计算方法为参与咨询的专家数占全部专家人数之比[11]，得出本研究2轮专家咨询的积极系数均为1，提示本研究专家积极性较高。专家权威程度多用专家判断依据和熟悉程度的算术平均值表示[11]，本研究2轮专家权威系数分别为0.843、0.857，说明本研究所邀请的专家整体来说具有较高的权威性，对本研究问题的把握性较大，预测结果可靠性好。
2.2协调系数
协调系数反映所有专家对所有条目意见的一致性程度[11]。本研究2轮咨询后，数据录入SPSS16.0进行统计分析，专家协调系数分别为0.637、0.642，P值均<0.01，说明本次研究专家基本形成共识，结果可取。
2.3护理质量评价体系包括的关键指标
经过2轮咨询，最终形成涵盖三级结构的评价指标，其中一级指标3项，二级指标8项，三级指标33项(表1)。
2.4护理质量评价体系的应用效果
基于医院数据中心决策支持平台的护理质量评价体系，以护理单元为基本单位，每月完成信息数据调取和现场质量评价1次，评价结果以持续质量改进为核心，以改善患者结局为主要内容，并非简单计算平均值，而是以岗位系数、病重程度、护理难度等作为调节变量。2年来患者满意度提升11%，护士离职率下降2.14%，给药准确率上升14.5%，抗生素滴注速度准确率上升53.5%，血气标本按时送检率上升26.7%，痰培养标本按时送检率上升34.3%，不良事件发生例数下降28.5%，平均住院日下降0.99d，说明该指标体系对提高医院服务质量和保证患者安全起到了推动作用。由于信息技术的助力提取了多个客观指标数据，如呼吸机相关性肺炎预防措施落实率、抗生素给药时间正确执行率、手术准时开台率等，使得护理质量评价体系更加客观、实际、可行。
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3讨论
3.1信息数据平台为护理质量评价提供技术支撑
本研究确定的33项三级评价指标中，19项均可采取客观评价指标方法。如针对手消毒液领取与使用数量差额、每日护患比、一级患者比例、生命体征监测观察时间、抗生素给药时间点与输注速度、痰培养标本60min内送达例次、血气标本15min内送达例次、不良事件上报例数、呼吸机相关性肺炎预防措施执行例数等指标，其数据由移动护理、电子病历、实验室信息、医嘱处理、输血管理、医院感染管理、手术麻醉、病案管理、护理管理等系统集成的中心数据平台提供，数据贯穿患者的整个诊疗过程，实现临床护理过程管理中某一特定主题从不同维度对数据进行对比分析。如从工作量、人力配备、时间、患者视角、医嘱执行等维度，满足了护理核心业务的快速、客观评价需求，确保护理质量评价结果真实、可靠、及时、规范。信息数据平台是联系医疗护理业务之间的纽带，在护理质量评价过程中全方位地提供技术支持。
3.2信息数据平台为护理质量提供全程监控闭环管理
传统的质量评价方法受到现场评价方式的制约，无法实现大数据采集和多点布控。信息数据中心决策支持平台既可根据不同的时间或区域范围进行统计计算，也可采集同一时间点不同区域或同一区域不同时间点的数据信息，实现了护理质量全过程管理，尤其是关键事件的闭环管理。如输血过程质量评价，通过医院输血系统、移动护理系统、电子病历系统的对接，实现输血申请、取血、输血前核对、输血中观察和输血过程记录等关键环节的信息采集;标本采集过程质量评价，通过医生工作站、护士工作站、实验室信息系统、移动护理系统的对接，实现标本医嘱执行、留取、送检(呼叫外送中心、外送收取标本、检验科签收、上机检验)、报告、危机值处理等关键环节信息采集。
3.3信息数据平台为护理质量管理提高效率
持续质量改进的有效方法是将传统的终末质量控制转化为实时跟踪质量控制[12]。强大的信息数据中心决策支持平台将护理行为全过程实时进行后台记录，质控人员可随时对科室质量进行数据调取和查阅。利用护理管理系统中的人力资源管理模块，护理管理者可随时查阅各病区患者动态和护士在岗、调配情况，实时生成预警信息报告，对护患比和护士管理患者分配情况进行统计分析。不良事件管理系统和移动护理系统实现了对压疮高风险患者医嘱及护理预防措施落实情况、护理文书书写、健康指导落实情况的质量控制，护理管理者通过电子病历系统和移动护理系统跟踪高危患者，使护理过程实时处于受控状态，减少护理不良事件的发生。护士满意度数据来源于办公自动化系统，护士匿名参与调查，系统直接生成满意度数据，用于质量评价。
3.4信息数据平台为护理质量精细化管理提供数据基础
护理质量是医院质量的重要组成部分，是护理管理的核心和关键。科学的质量评价不仅有利于维护患者的利益，还有利于护理质量改进目标和方案的制订[13]。本质量评价体系的应用，使得护理管理者可以直观掌握各病区护理质量的现状，通过数据分布与趋势分析结果，进行自身历史性、阶段性质量纵向变化趋势的比较;也可根据病房在质量排序位点，与标杆质量水平进行横向比较，找出自身存在的质量缺陷。解决问题才是质量管理的根本。护理部将信息化质量评价体系与全面质量管理工具的应用同步实施，如每季度运用查检表进行数据整理和粗略分析，运用柏拉图确定关键项目，运用鱼骨图寻找根本原因等，同时43名基层护理管理者分别运用品管圈，结合指标评价数据自发开展质量改善项目，使护理质量管理达到了用数据说话的目的[14]。信息化质量评价体系使管理者对质量的动态观察和分析控制成为可能，实现了质量管理信息传递和记录的可追溯性。
3.5信息数据平台为护理质量评价与绩效管理搭建桥梁
护理质量的行为主体是护理人员，护理人力资源合理配置和科学管理，结合绩效杠杆，可明显提高护理工作综合管理质量和水平，激发护理人员的积极性，提高护理质量[15]。我院自2011年开展护士岗位管理，实施院科两级绩效评价，并将以信息数据平台为支撑的护理质量评价结果作为绩效管理的重要组成部分，护理部应用评价结果来判断护理单元资源利用的合理性和人力资源的有效性，用于护理岗位和护理团队绩效评价，每月、每半年、每年根据绩效评价结果发放绩效奖励，并将绩效结果用于对护理人员的选拔、培训、职业生涯规划，因此，信息数据平台为护理质量评价与绩效管理搭建桥梁提供了可能。
综上所述，护理质量管理的发展，需要建立以信息数据平台为技术支撑，以患者满意为导向的新型护理质量评价与管理模式。信息技术在过程质量监测中起到了重要作用，实现了护理质量全程监控的闭环管理，优化了护理流程，确保了有效护理时间，显著提升了护理管理效率，对护理质量科学、精细化管理有重要意义，通过科学的方法不断提高护理质量，必将成为护理管理者不断追求的目标。——论文作者：杨莘韩斌如应波董婷婷董建
