摘要：术中麻醉深度监测既有利于控制麻醉质量，又可利用最少的麻醉药物达到最佳的麻醉效果，缩短术后苏醒时间。术中麻醉深度的精确监测和判断已成为临床麻醉医师高度关注和亟待解决的一项难题。近年来陆续有些新监测手段和方法应用于临床麻醉中，其稳定性和适用性等尚未深入研究，仍需经临床实践进一步验证，这些方法的引入为临床麻醉深度监测提供了广阔的应用前景。
关键词：临床，麻醉，深度监测
麻醉是现代医学临床手术中必不可少的关键环节，但实施麻醉具有较高的风险性。随着社会的不断进步、人民生活水平的不断提高，人们在注重治疗效果的同时，对医疗过程是否能够无痛化也有着更高的要求。
一、麻醉深度监测研究的基础
在麻醉学的发展过程中，麻醉及麻醉深度的定义一直是临床麻醉师所关注的重要问题。麻醉的定义是对麻醉状态的理解与解释，是麻醉深度监测研究的基础; 麻醉深度的定义是对不同麻醉状态或麻醉程度的解释。麻醉深度的定义由麻醉的定义所决定，且 两者是相辅相成的，不应割裂地理解。 因此，对实际临床手术中麻醉及麻醉深度的监测， 离不开麻醉及麻醉深度的定义这一理论基础。近期，我国于布为教授等根据麻醉定义随着所用药物而不断演化且很难找到统一定义的现状，提出了“麻醉状态”概念。麻醉状态理论认为:
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“麻醉后的意识消失仅仅是哲学意 义上的麻醉概念，而不是临床实际意义上的麻醉; 临 床 实际意义上的麻醉，应是在意识消失的基础上，还能有效地抑制手术操作引起的伤害性应激反应，而在没有手术刺激时，又不致引起循环、呼吸的衰竭。”因此，麻醉依赖于两个起相 反作用的因素: 一是麻醉剂，二 是手术刺激。事实上，由于临床麻醉采用的麻醉方法和药物的差异，造成了麻醉及麻醉深度缺乏统一的准确评估尺度。伴随新型麻醉技术和麻醉剂的发展，如静脉麻醉、区域性神经阻滞技术，以及强效阿片类镇静剂和新型挥发性药剂的临床应用，麻醉深度的监测评估急需与之互相适应，以保证临床麻醉能够安全可靠地实施。
二、临床常用的监测方法
1.生命体征监测。麻醉是指借助药物等方法而产生的全身或局部感觉 (特别是痛觉 )的消失及记忆遗忘状态。 Stanski等[1]定义麻醉深度为对刺激无反应的可能性，针对刺激强度调整，抑制反应的困难以及药物诱导的无反应的可能性。一般情况下，对麻醉深度的判断，主要是依据患者对全麻药的反应，其表现特征主要包括镇痛、意识、呼吸、循环、骨骼肌张力、眼动反射等。在1996年前尚无一种灵敏度高、特异性强且不易受麻醉药或生理状态影响的方法来判断患者的麻醉深度。随着近年来脑电监测技术的发展，脑电双频指数(bispectralindex，BIS)和听觉诱发电位指数是公认能较好监测大脑皮质功能状态及变化的方法，可作为常用且可靠的麻醉深度监测方法应用于临床。
2.BIS。BIS是在脑电图(EEG)频率谱和功率谱的基础上增加对位相和谐波的非线性分析得出的混合信息拟合的数字。BIS是唯一通过美国 FDA 批准的麻醉镇静深度监测指标，能较好监测大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动、术中知晓以及意识的消失和恢复具有一定的灵敏度，同时可减少麻醉药物用量，是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。BIS值100，清醒状态;BIS值为0，完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)，一般认为 BIS值在 85～100为正常状态;65～85为镇静状态;40～65为麻醉状态;<40可能呈现爆发抑制。 BIS与大多数麻醉药物产生的镇静深度具有相关性。
在静脉全麻药中，丙泊酚的麻醉深度同BIS值相关性极好，能准确监测单纯丙泊酚麻醉深度。BIS与七氟醚、地氟醚的吸入浓度相关性良好，使用七氟醚麻醉时，BIS监测麻醉深度是可靠的。但 Detsch等对异氟醚的研究发现，BIS与异 氟醚吸入浓度无相关性，不能监测异氟醚吸入的麻醉深度;而且 N2O 麻醉对BIS值无影响。阿片类麻醉性镇痛药物在镇痛浓度下仅有极小的镇静作用，因此对BIS值不产生影响。Guignard等发现丙泊酚持续输注时，瑞芬太尼使用最大剂量也不会改变 BIS值。相反，瑞芬太尼可以降低因喉镜插管刺激而引起 BIS变化的幅度，而且剂量越大，BIS变化的幅度越小，这表明阿片类药物在无伤害性刺激存在的情况下，与丙泊酚联合使用，对 BIS值不会产生影响。吕改华等发现氯胺酮诱导后使 BIS下降，但这种下降与患者是否入睡无关，随着氯胺酮剂量的增加，BIS略呈增加趋势，但两者之间差异无统计学意义。
3.AEP根据神经电生理指标设计，因此与麻醉药本身并无相关性。清醒状态下个体间及个体本身的差异性很小，而且与绝大多数麻醉药(氧化亚氮、氯胺酮、地西泮除外)呈剂量相关性变化。谢文钦等在纤维结肠镜检查术患者中，使用 AAI评价复合低剂量芬太尼和丙泊酚的麻醉效果时，发现纤维结肠镜插入出现阳性反应患者的 AAI均明显高于阴性反应者;患者体动前的 AAI均明显低于体动后。说明丙泊酚靶控输注镇静时 AAI能够准确反映患者的镇静深度变化。何日辉等研究发现，给予芬太尼2μg/kg或5μg/kg后，BIS和 AAI在给予芬太尼的前后差异有统计学意义，通过 OAA/S评分，发现芬太尼在2μg/kg时未产生镇静作用，而在5μg/kg则产生明显的镇静作用，因此认为 AAI或许可用于监测5μg/kg以上芬太尼的镇静作用。
AEP可作为全麻中大脑皮质信息处理和认知功能状态的敏感指标，术中知晓和麻醉深度不足均能被记录，复合 判断麻醉深度的标准。同时AEP既可综合反应全身麻醉深度，也可预测体动和对伤害性刺激的反应。听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时恢复的第一个感觉，视觉和体觉很容易被麻醉药物所抑制，因此 AEP可用于预测体动反应。AAI预测体动反应的概率，七氟醚是0.91，丙泊酚是0.92。动物实验也表明AAI能及时监测对疼痛等伤害性刺激的反应。AAI反映了皮层兴奋性和皮层下结构包括脊髓和脑干的兴奋程度，涵 盖了切皮、插管等伤害性刺激的上传径路，此特点使得它作为机体对伤害性刺激反应的指标更为可靠。
其它方式近年来，随着脑电监测技术及多种数学分析方法的发展和应用，除上述两种较为常用的麻醉深度监测方法外，还有其他一些较新的监测技术和方法。但由于这些方法在稳定性、操作性和适用性等方面存在不足，目前尚未广泛应用于临床监测，但为临床麻醉监测提供新思路和方法，仍有广阔的发展前景.——论文作者：曹宇松
