【摘要】 目的：探讨运用腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾的安全性和有效性。 方法：78例结石性脓肾患者中，4例行Ⅰ期脓肾切除术，53例行Ⅰ期内腔镜手术(21例行Ⅰ期经尿道输尿管镜取石术， 32例行Ⅰ期微创经皮肾镜取石术)，21例行Ⅱ期手术，即Ⅰ期经皮肾微造瘘引流、Ⅱ期腔内技术取石术(18例)或肾切除术(3例)。碎石术采用气压弹道治疗19例，钬激光治疗52例。结果：71例内镜取石术中63例(88.7%)结石被取净，8例行肾切除术，无术后大出血、感染性休克、脓肿播散等严重并发症;37例随访1～12个月，29例(78.4%)肾功能得到不同程度恢复，8例(21.6%)患肾萎缩(无功能)。结论：采用腔内泌尿外科技术(尤其是结合钬激光技术)治疗结石性脓肾安全、有效，保肾率高，可作为结石性脓肾的首选治疗方法;应根据具体情况选择Ⅰ期或Ⅱ期手术。
【关键词】 结石,脓肾,内腔镜,气压弹道,钬激光
至20世纪80年代早期，肾切除术一直是结石性脓肾的主要治疗方法，但其并发症多且严重。随着泌尿外科技术的发展，其合理性受到越来越多学者的质疑。本文回顾性分析2006年1月～2008年10月南华大学附一医院泌尿外科收治的78例结石性脓肾患者的临床资料，以探讨腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾的安全性和有效性，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组78例结石性脓肾患者，男性52例，女性26例，年龄17～65岁，平均42岁。病程3 d～6年，平均7.6个月。左侧36例，右侧42例，其中功能性孤肾6例，重复肾伴脓肾1例。既往有结石病史39例，糖尿病史13例，贫血病史6例。患侧腰部胀痛52例，肾绞痛12例，发热35例，体温37.7～40.2℃。体检：可触及腰部包块26例，患侧肾区叩痛62例。实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高53例，大多伴有不同程度贫血。尿常规：白细胞+～? 70例，脓细胞16例。14例尿素氨(BUN)8～23mmol/L，肌酐(Cr)170～545μmol/L。静脉肾孟造影(IVP)、B超检查显示肾结石49例(其中鹿角状、多发结石42例)，输尿管上段结石17例，中段结石8例，下段结石4例。B超示患肾均不同程度积液，肾皮质变薄，其中肾皮质菲薄6例，B超诊断脓肾8例。IVP检查38例患肾不显影，40例患肾显影延迟。CT检查13例，其中5例提示肾积脓，4例示肾皮质菲薄。
1.2 治疗方法
78例结石性脓肾患者中，4例行Ⅰ期脓肾切除术，21例行Ⅰ期经尿道输尿管镜取石术，其中5例部分碎石上移至肾内，予留置DJ管引流，残留结石术后行体外冲击波碎石术(ESWL)或药物排石治疗;32例行Ⅰ期微创经皮肾镜取石术，其中25例需行Ⅱ期经皮肾镜取石术;21例先行经皮肾微造瘘引流术，1～2周后，尿量大于100 mL/d者18例，14例行Ⅱ期微创经皮肾镜取石术(其中7例需行Ⅲ期经皮肾镜取石术，2例需行IV期经皮肾镜取石术)，4例行Ⅱ期经尿道输尿管镜取石术，尿量<100 mL/d，尿比重<1.010者3例，继续引流2～4周，仍无改善，行Ⅱ期肾切除术。碎石术采用气压弹道治疗19例，钬激光治疗52例。
1.2.1 经皮肾微造瘘引流术 在B超定位下，根据肾脏的位置和结石分布情况，选择合适的穿刺点，用穿刺针穿中集合系统，引出脓液并作细菌培养，置入斑马导丝，退出穿刺针，沿斑马导丝用筋膜扩张器由F8扩张至F16，留置Peel?away塑料薄鞘，经鞘置入肾造瘘管并用缝线固定。观察24 h肾造瘘管引流量，感染严重或脓液粘稠者沿肾造瘘管用抗生素盐水低压冲洗2～3次/d。
1.2.2 经尿道输尿管镜取石术 适用于输尿管中下段结石及部分输尿管上段结石者。用F8/9.8输尿管硬镜入镜至膀胱，在输尿管导管引导下入镜至结石下方，输尿管导管将结石松动或从结石旁插过，抽出患肾集合系统脓液以减轻肾盂内压力，用弹道碎石器或钬激光击碎结石，取石钳将碎石取出体外。术后放置双J管引流4周。
1.2.3 微创经皮肾镜取石术 适用于肾结石或输尿管上段结石并脓肾者。Ⅰ期经皮肾镜取石者，先用输尿管镜在患侧输尿管内留置5F输尿管导管(导管尽量从结石旁插过)，再改俯卧位，按经皮肾微造瘘引流术建立经皮肾取石通道;Ⅱ期者则在肾造瘘管处重新置入Peel?away鞘，置入F8/9.8输尿管硬镜，用弹道碎石器或钬激光击碎结石，利用水流冲洗出结石或用取石钳取出结石，术后顺行放置双J管引流1～3个月，放置肾造瘘管引流1～2周。
2 结果
本组78例，4例行Ⅰ期脓肾切除术，3例行Ⅱ期脓肾切除术，71例行内镜下取石术，治疗后结石全部取净63例(88.7%)，个别肾盏残留少许碎石8例。术后患者生命体征平稳，Ⅰ期手术53例，6例(11%)出现高热，持续1～2 d，低中度发热37例(70%)，持续2～5 d。1例功能性孤肾患者，术后出现寒颤、发热、无尿、腹胀，经加强抗炎、利尿等对症支持治疗，症状缓解。Ⅱ期内镜下取石术18例，无高热患者，低中度发热3例(17%)，持续2～3 d。全组病例均未出现邻近器官损伤、感染性休克、大出血、脓肿播散等并发症。术后4例在拔除肾造瘘管后1～3个月再次出现肾积脓，3例再次行泌尿内腔镜治疗，痊愈;1例因反复发作脓肾而行患肾切除。术后37例获随访1～12个月，行B超、IVP等检查，提示肾功能恢复或部分恢复29例，患肾萎缩(无功能)8例。
3 讨论
结石性脓肾是上尿路结石梗阻继发肾脏感染所致，占梗阻性脓肾的60.5%，老年人尤其是并发糖尿病或贫血的上尿路结石患者更易并发脓肾。脓肾的表现复杂，典型者可有患侧腰部疼痛、发热，小便有大量白细胞或脓细胞，不典型者可无任何症状、体征，而在手术中发现。B超或CT的诊断率都不高，必要时可在B超引导下经皮肾细针穿刺抽出脓液而确诊。
肾切除术治疗结石性脓肾，围手术期并发症多(包括出血、损伤邻近器官、感染性休克等)，致死率很高[1]。随着抗生素的不断更新，更重要的是经皮肾穿刺造瘘引流术的应用，结石性脓肾的手术并发症明显减少，致死率和患肾切除率明显降低[2]。结石性脓肾在解除梗阻后患肾功能常得到恢复或部分恢复。阮元峰等[3]对1组结石性脓肾保肾手术行肾脏活检，光镜下观察肾小球变化不大，而肾小管上皮浊肿变性、局灶性坏死，间质内有淋巴细胞浸润，这种病理变化与肾脏其他疾病所致的肾脏病变有明显区别，因此也就决定了结石性脓肾在解除梗阻后患肾功能可得到部分恢复。
腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾是在经皮肾穿刺造瘘引流术基础上进行经尿道输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术[4]。与开放手术相比，其具有以下优点：(1)避免了在游离炎症粘连的肾脏时对机体的创伤及炎症的扩散，使手术安全性大大提高，并发症明显减少，保肾成功率显著提高。本组患者未出现感染性休克、脓肿播散及邻近器官损伤等并发症。(2)微创经皮肾镜取石术对肾单位损伤小，可重复进行，对复杂性肾结石或既往有肾手术史者更有优势。(3)与传统经皮肾镜取石术(扩张至F26～F30)相比，微创经皮肾镜取石术(扩至F16～F18)对肾脏创伤较小，术中严重出血合发症少[5]，尤其适用于结石性脓肾患者。
结石性脓肾的分期治疗应注意：(1)对患肾已严重破坏、功能丧失而健肾功能代偿良好、能耐受手术者应尽早切除病肾，本组4例严重脓肾患者Ⅰ期切除。(2)对身体条件好、感染症状轻、肾内脓液稀薄以及结石较简单、易于处理者可行Ⅰ期腔内手术取石。对于鹿角分支状结石、肾盂肾盏漏斗部嵌顿结石者，由于单纯肾造瘘难以达到充分引流目的，如无手术禁忌证，宜行Ⅰ期手术，解除梗阻，取出结石。对于此类结石，应以解除梗阻为原则，不强求一次取尽结石，残余结石可行Ⅱ期手术处理。但炎症期进行取石、碎石，有可能造成感染扩散和大出血等严重并发症，术中要注意控制灌注压力，以低压冲洗，并注意操作轻柔，手术时间不应太长，同时围手术期使用敏感抗生素和必要的支持治疗对于改善患者的全身状况和降低手术风险亦非常重要。本组行Ⅰ期腔内手术治疗53例结石性脓肾患者，无严重并发症，说明该项手术安全可行。(3)对全身情况太差、病情危重、手术耐受力差、高危的手术患者，以及对患肾残存肾功能不明者，可先行经皮肾微造瘘引流术，待患者病情好转后再作Ⅱ期处理。经皮肾微造瘘引流术有以下有点：(1)引流肾集合系统的脓液，减轻患肾集合系统压力，利于患肾功能的恢复，同时可注入敏感抗生素冲洗，利于炎症消退，创伤小，患者身体状况好转快，为Ⅱ期手术创造了条件。(2)通过肾造瘘管造影可明确梗阻的原因及部位。(3)根据肾造瘘管24 h引流尿量及尿比重等判断患肾功能转归。本组对术后2～4周患肾每日尿量<100 mL，尿比重<1.010，而对侧肾功能正常者，建议行患肾切除，既避免了无谓的取石术及有关并发症，又节省了开支。与刘永达等[6]报道的相似。(4)可作为溶石或Ⅱ期经皮肾镜取石术的通道，并可提供病原菌信息，用于指导抗生素的应用。
笔者自2006年10月开始使用钬激光碎石，体会是：气压弹道碎石及钬激光碎石是2种有效的微创治疗结石性脓肾的方法，钬激光能粉碎各种成分的结石，碎石效率高，碎石颗粒细小(能将结石击碎成<2mm的微粒)，从而加快了碎石后排石的效率，缩短了手术时间。同时钬激光碎石的机械冲击力很小，减小了碎石中结石的位移，使结石退回至肾盂的可能性减小，而且钬激光具有组织切割、气化、止血等功能，便于同时处理输尿管狭窄、输尿管息肉、肾盂肾盏颈部狭窄等情况，提高碎石的有效性、安全性，有利于治疗结石性脓肾患者。
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