摘要：目的 探究在对口腔癌术后产生吞咽困难障碍患者的护理工作中，应用摄食细节护理的护理效果。方法 选取我院2018年3月至2019年3月收治的口腔癌术后吞咽障碍困难患者90例，以随机数字表法分为对照组和观察组各45例，采用吞咽功能改善率、并发症发生率、生活质量作为评价指标评价两组患者的护理效果。结果 患者经过护理后大部分患者的吞咽功能均有改善，观察组患者的改善率93.3%(42/45)高于对照组80.0%(36/45)(P<0.05);观察组患者并发症发生率小于对照组(P<0.05);观察组患者生活质量的躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总健康状况、活力情况、社会功能、情绪角色、心理卫生8个领域的得分均高于对照组(P<0.05)。 结论 摄食细节护理应用于口腔癌术后吞咽困难患者的护理工作中，能有效改善患者吞咽功能，减少并发症的发生，提高患者生活质量，值得临床推广。
关键词：摄食细节护理;口腔癌;吞咽障碍;生活质量
口腔癌是头颈科常见恶性肿瘤[1]，是发生在患者口腔内的癌症总称，包含舌癌、口底癌、上颌窦癌等，多为粘膜变异引起的鳞状细胞癌，临床表现为肿块、结节、溃疡、疼痛等症状[2]。早期癌症通常以根治切除术为主，配合以组织缺损修复术、放化疗进行综合治疗，手术能提高患者生存几率[3]，但因涉及到舌、唇、腭、咽部等多处组织损伤，而这些组织与患者发声、咀嚼、吞咽、咳嗽、呼吸等功能密切相关，因此术后常引起患者进食、发声、呼吸等功能性障碍[4]。吞咽障碍是其中之一，吞咽功能是植物神经控制下的一组涉及口腔多个部位合作的运动，需要精密的协调性，吞咽功能障碍不仅能影响患者摄食和营养支持，还会导致食物进入气道堵塞呼吸通路、造成吸入性肺炎，影响预后，增加患者死亡率[5]。常规的术后饮食护理通常将重点放在营养的支持上，对于患者摄食的细节考虑较少，误吸、吸入性肺炎等并发症时有发生[6]。摄食细节护理是有针对性的对于患者术后饮食的各个细节进行干预，在提高饮食护理质量的同时，也减少了患者并发症的发生，本文旨在探讨摄食细节护理的应用和作用。
相关期刊推荐：《中华现代护理杂志》于2008年1月18日正式由国家新闻出版总署批准创刊。由中国科学技术协会主管、中华医学会主办、齐齐哈尔医学院承办、中华现代护理杂志社出版，是护理学科领域综合性学术期刊。设有：论著、专科护理、个案护理、临床护理、护理管理、专题报道、教育研究、教学方法、高等教育、中等教育、临床教学、继续教育、健康教育、教学管理、成才之路、校园生活、学会动态、教育新闻、网络教育、热点话题等栏目。
1 对象与方法
1.1对象
以方便抽样法选取我院2018年3月至2019年3月收治的口腔癌术后吞咽障碍困难患者90例，以随机数字表法分为对照组和观察组各45例。患者纳入标准：(1)均行口腔癌病理组织切除手术，术后经诊断符合吞咽困难诊断标准;(2)能经口进食;(2)沟通能力无障碍。排除标准：(1)认知或者精神障碍者;(2)合并脏器功能严重疾病;(3)脑外伤或神经损伤引起的吞咽困难。两组患者基本资料对比具有一致性，无显著差异(P>0.05)，见表1。
1.2方法
1.2.1 对照组
以手术结束当天为护理前，以患者出院(或转院)为护理后。对照组给予常规护理，内容有：(1)基础护理。保持病房环境安静，温度、湿度合宜，定期通风，物品消毒。监测患者生命体征，观察患者是否有呼吸困难、胸闷征兆，观察伤口创面和口腔积液，如有异常告知医生处理。患者更换体位时注意引流管是否脱落和堵塞，观察引流液体是否正常。(2)口腔及呼吸道护理。术后保持创面及口腔清洁，少量渗液可以氯化钠溶液棉球擦拭。以雾化吸入方式松动患者干涸痰液，协助患者有效咳嗽。(3)饮食护理。患者恢复经口进食后，以半流质、松软固状、正常饮食的顺序循序进食，与患者家属共同制定食谱，调整结构，保证营养。(3)吞咽锻炼。每日3次进行为时5min的吞咽锻炼，练习舌头伸缩、鼓腮、弹牙、下咽等动作，恢复患者吞咽功能。
1.2.2 观察组
观察组在常规护理的基础上，重点对于饮食摄入的细节进行强化干预，其内容为：(1)进食体位调整。饮食时尽量取直立坐姿，头稍前倾，为预防胃反流作用造成误吸，饮食后保持此体姿20-30min。(2)食物性质调整。以糜状、糊状、碎状、正常食物为顺序循序安排饮食，食谱中避免加入黏稠食物。(3)进食速度调整。每口2~20ml，每次务必咽尽后，间隔30s，再行下一口喂食。避免频繁喂食造成食物堆积咽部，形成咳呛。(4)吞咽指导。在进食前练习吞咽反射动作，可用冷刺激患者舌部触发干咽，以利于进食时产生吞咽反射。进食后使用温水漱口并用生理盐水清除食物残渣。(5)咳呛处理。在患者出现咳呛时，指导患者弯腰低头，下颌靠近胸口，连续拍击患者后背，促使气管异物咳出。(6)误咽的预防。练习颈部活动，增加颈部肌肉在吞咽中的协调性;进行吞咽训练以增强吞咽肌群的控制力;进行咳嗽训练，防止食物堵塞气道形成吸入性肺炎。(7)进食记录。观察患者每次进食的疲劳状态、进食前后呼吸连续感、是否咳呛、咳呛次数、进食时间、食谱种类、进食量、体重变化，记录成册，如有进食异常以便分析原因。(8)陪护护理技能的教育。对患者陪护讲解摄食相关知识，以现场演练的形式指导家属如何搭配营养、如何体位安置、如何控制喂食速度、如何观察患者反应，增加其护理技巧。
1.3 观察指标
(1)患者吞咽功能评定
参考洼田氏饮水试验[7]，让患者喝下一杯30ml的温水，以患者1次喝完无咳呛为I级， 2次以上喝完无咳呛为II级，1次喝完有咳呛为III级，2次以上喝完有咳呛IV级，咳呛频发、无法喝完为V级。与护理前后分别测定，以患者吞咽功能改善作为护理效果的评价标准，患者吞咽功能上升2个以上等级为显效，患者吞咽功能上升1个等级为有效，患者吞咽功能等级不变或下降为无效，有效率计算方法为：有效率=(显效例数+有效例数)/ 总例数。
(2)患者生活质量评定
采用SF-36生活质量量表[8]，或称健康调查简表，评价两组患者护理前后的生活质量，该量表由美国医学局研究组开发，包含躯体维度：躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总健康状况、活力情况，心理维度：社会功能、情绪角色、心理卫生共计8个领域36个条目，将各个领域的评分按照百分制计算，换算公式为：换算分=(得分-最低得分/ 得分范围)× 100。最终得分越高表示患者生活质量越好。
(2)患者并发症发生率评定
于护理过程中对患者出现的并发症消化道出血、误吸、吸入性肺炎、电解质紊乱进行统计，并发症发生率=发生例数/总例数。
1.4统计学方法
对患者护理前后吞咽功能、并发症的计数采用%计数，组间使用卡方校验;对于计量数据患者生活质量使用均数描述，组间对比采用t检验。统计分析软件为SPSS20.0，以P<0.05为有统计意义。
2 结果
2.1患者护理前后吞咽功能改善情况对比
本次研究中，两组患者经过护理后大部分患者的吞咽功能均有改善，观察组患者的改善率93.3%(42/45)高于对照组80.0%(36/45)(P<0.05)。见表2。
2.2患者并发症发生对比
观察组患者并发症消化道出血、误吸、吸入性肺炎、电解质紊乱的发生率均小于对照组(P<0.05)。见表3。
2.3患者护理前后生活质量对比
护理前两组患者的生活质量评分相差不明显，具有一致性(P>0.05);护理后生活质量的各个维度均有提升;观察组患者生活质量的躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总健康状况、活力情况、社会功能、情绪角色、心理卫生8个领域的得分均高于对照组(P<0.05)。见表4。
3 讨论
3.1摄食细节护理对于患者吞咽功能及并发症的影响
吞咽功能障碍是口腔癌患者术后常见的并发症，由于咽部肌群的不协调，且需要他人喂食，在进食过程中常因误吸造成呼吸道感染，加剧了身体能量的消耗，使患者营养得不到补充而形成营养不良，抵抗力下降，加大了感染的风险[9]。为减少继发吸入性肺炎、消化道出血、电解质紊乱等恶性并发症，对于患者进食过程中的细节护理非常重要。林婷、蔡春燕等人
[10]的研究中，对于30例老年痴呆患者应用了摄食细节护理，护理后患者营养生化指标有了明显改善，而并发症有了降低。叶盈希[11]的研究对68例口腔癌术后吞咽障碍患者应用了摄食细节管理，同样发现患者营养状况相比对照组好，而吞咽功能有了明显提高，且并发症发生率下降。本例研究中选取了45例口腔癌手术后吞咽障碍的患者给以摄食细节护理，结果是患者吞咽功能改善有效率93.3%相比对照组的80.0%要高，而误吸、吸入式肺炎、消化道出血、电解质紊乱等并发症发生率均相对于对照组低，这与上述研究的结果一致。本次研究中对观察组的摄食细节护理上升到了安全管理层面，以提前制定的管理计划为患者制定合适的食谱、采用合适的体位、控制喂食的速度、误咽预防练习、呛咳处理、记录患者进食状态，这减少了误咽、误吸的发生率，降低了呛咳的危险性，误吸的发生率11.1%相比对照组的28.9%明显下降，这正说明了干预措施的有效性。而进食的安全性增加了患者的营养补充，提高了患者机体免疫力，使得继发性并发症的发生率有了明显下降。摄食细节护理中的吞咽训练，能有效的增强患者的吞咽发射能力，从而改善其吞咽功能，降低误吸的发生。
3.3摄食细节护理对于患者生活质量的影响
刘慧光、姜桂春等人[13]的研究中对33例口腔癌术后吞咽功能障碍患者应用了摄食细节护理，结果是患者的吞咽障碍减轻，而焦虑、抑郁、自评生活质量相比对照组得分高。本次研究中采用SF-36对患者护理前后的生活质量进行评定，发现护理后观察组在生活质量的躯体功能层面和情绪层面得分均比对照组高，这与上述研究结果相一致。患者误吸、误咽等安全性事件的发生、并发症的减少，对于患者生活质量的提高有很大帮助。应用摄食细节护理，减少了安全性事件的发生，提高了患者躯体功能，从而改善了其健康状况。另一方面，摄食细节护理，应用了以患者为中心的思想，在护理过程中有针对性的对患者的饮食进行改进，提高了护理舒适度，从而在一定程度上减轻了患者的焦虑感，改善其情绪，增加了其心理卫生的健康度，从而提高生活质量。
4 结论
摄食细节护理应用于口腔癌术后吞咽困难患者的护理工作中，能有效改善患者吞咽功能，减少并发症的发生，提高患者生活质量，值得临床推广。——论文作者：唐慧
