【摘要】目的：探讨胎盘早剥的高危因素及对母婴的影响和预防。方法：回顾分析我院近八年胎盘早剥的发病情况、产前检查情况和母婴结局。结果：在8985例住院分娩产妇中，胎盘早剥30例，发生率为0.33%。30例病例中胎盘Ⅰ度早剥3例占10%，Ⅱ度早剥9例占30%，Ⅲ度早剥18例占60%;早剥并发产后出血为14例，并发子宫卒中为12例，孕周>37周为10%;30例中孕产妇平均年龄为33.4岁，妊娠高血压综合征占30%，创伤占20%，均无孕产妇及新生儿死亡。结论：胎盘早剥发生率随孕周增加呈下降趋势，高龄、双胎妊娠、妊高症和创伤为主要病因。
【关键词】 胎盘早剥;产前检查;高龄;创伤;妊娠期高血压疾病
胎盘早剥是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥(placentalabruption)[1]。轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。为产科急症，对母婴均可产生严重危害[2]。为有效预防和治疗该病，特对我院8年来收治的30例胎盘早剥病例进行分析，以供临床诊治参考。
1.一般资料
基于我院收治的8985例住院分娩产妇资料作为本次研究的数据来源进行回顾性分析，患者选取时间为2012年1月至2020年5月，挑选其中出现胎盘早剥的30例住院分娩产妇作为研究对象，并回顾分析其胎盘早剥的发病情况、产前检查情况和母婴结局。患者年龄22~38岁，平均年龄(26.5±8.2)岁，患者均行子宫下段剖宫产术结束分娩，术后生命体征平稳，切口愈合良好，母子平安，无孕产妇及新生儿死亡。患者对于本次研究均知情且签署知情同意书。
2.方法
2.1早期诊断
临床医生及助产士需要根据其病史、高危因素、临床表现、查体和辅助检查来确诊是否为胎盘早剥[3]。接诊后询问病史，是否患有妊娠高血压疾病、肾病、糖尿病及外伤史等;查体患者有无腹部压痛、阴道流血、子宫硬如板状及子宫张力性增高;有无胎心异常改变如变异消失、频发减速、胎心率减慢及正弦波;超声检查是否提示胎盘异常增厚、胎盘后血肿，根据超声检查判定胎盘剥离程度，剥离面积<1/3为轻度，1/2-1/3为中度，>1/2为重度。
2.2鉴别诊断
在诊断过程中，易与前置胎盘、子宫破裂相混淆，需从以下几方面作出鉴别：
首先从诱因上不同：胎盘早剥有母体血管的病变、外伤或者是宫腔压力突然骤减的病史;前置胎盘是无诱因的阴道出血;子宫破裂多数发生在分娩过程中、有宫缩的情况下，在产程过程中宫缩强度过强或者有缩宫剂的使用。
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其次临床表现不同：胎盘早剥主要临床表现为腹痛伴阴道流血、子宫持续性收缩、压痛明显，宫缩间歇期子宫不能完全放松。前置胎盘主要表现为无痛性的阴道流血、阴道流血或多或少，但孕妇无疼痛感。子宫破裂是因为宫缩过强而导致的，所以孕妇自我感觉非常疼痛、疼痛是有间歇期的，而胎盘早剥是持续性强制性的、宫缩间歇期不能完全放松硬如板状。
还有就是胎心率的变化：胎盘早剥是直接阻断了胎儿的血液供应，所以它是最先影响心率变化的，发生胎盘早剥后迅速出现胎儿宫内窘迫症状。前置胎盘的孕妇当出现失血性休克时会导致胎心率的变化。先兆子宫破裂时无胎心率的改变、而子宫完全破裂时会出现胎心率的改变、甚至消失。
2.3处理原则
胎盘早剥的处理原则是尽早识别、适时终止妊娠、控制弥漫性血管内凝血、减少母儿并发症。
2.4一般处理
确诊后迅速建立2条以上静脉通道，备血，给氧，抢救休克等应急措施。密切观察生命体征，完善各项化验检查，做好紧急术前准备。
2.5及时终止妊娠
经阴分娩：经产妇一般情况良好，以显性出血为主，胎盘剥离面积为轻度，宫口已开大能够短时间内结束分娩者可经阴分娩。破膜时，使羊水缓慢流出减轻宫腔的张力。产程中密切观察胎心变化，有条件者行全程胎心监护[4]。
剖宫产分娩者：胎盘早剥为中重度时、特别是初产妇;胎盘早剥虽属轻型时、但发生胎儿宫内窘迫时、需抢救新生儿时;重度胎盘早剥时已发生胎死宫内、产妇病情危急时。以上情况均行子宫下段剖宫产结束分娩，来挽救母儿生命。
2.6并发症及处理
胎儿宫内死亡：如剥离面积较大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。如有上述情况，立即剖宫取胎
产后出血：胎儿、胎盘娩出后，及时宫体注射催产素并按摩子宫。
DIC及凝血功能障碍：重度早剥及胎死宫内者，出现皮下注射部位出血、尿血、咯血及呕血等，提示发生DIC发生，应立即采取应对措施。
急性肾功能衰竭：易发生在患有重度妊高症，出现失血性休克冰法DIC的患者。记尿量。补充血容量，每小时尿量小于17ml时，应给20%甘露醇250ml快速滴注，会速尿10mg静推。严密监测肾功能，必要时行透析疗法。
2.7预防
(1)定期进行产前检查，做好孕期保健，及时发现高危因素及合并症。
(2)妊娠晚期禁忌性生活，避免腹部遭受碰撞等外伤。
(3)妊娠期尤为妊娠晚期避免长时间仰卧位，以免发生子宫底蜕膜静脉淤血破裂而致的胎盘早剥。
(4)羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔压力骤减。
(5)胎位异常者，行外倒转术时注意操作轻柔。
(6)妊娠中晚期，发生阴道流血、腹痛时应及时就诊。
3.结果
3.1胎盘早剥分度情况
30例病例中胎盘Ⅰ度早剥3例占10%，Ⅱ度早剥9例占30%，Ⅲ度早剥18例占60%;早剥并发产后出血为14例，并发子宫卒中为12例，无孕产妇死亡。在胎盘早剥分度中，子宫切除术与胎盘早剥无关，数据不具有统计学意义(P>0.05)。
3.2胎盘早剥与孕周情况
30例胎盘早剥患者孕周<32周8例,占26.66%;孕周在32~37周18例，占60%;孕周>37周4例,占13.33%。提示超过50%的胎盘早剥发生于低孕周的孕妇，说明随着孕周的增加,胎盘早剥发生率呈下降趋势。
3.3孕周与胎儿结局关系:
30例胎盘早剥孕妇，母亲孕周25~31+6周者5例，新生儿窒息5例，窒息率为100%;母亲孕周为32~37周者22例,发生胎儿窒息5例,窒息率为22.72%;母亲孕周>37周者3例,窒息率为10%;30例胎盘早剥孕妇均进行剖宫产术。新生儿轻、中度窒息与孕周无关，重度窒息与孕周有关。即随着孕周的增加,胎儿重度窒息率呈下降趋势，在孕周引发的新生儿窒息情况中，中度窒息和重度窒息与孕周时长不具有相关性(P>0.05)，见表2。
3.4胎盘早剥原因:
多方面原因可引起胎盘早剥，其中妊娠高血压综合征因素9例(30%)，创伤6例(20%)，胎膜早破5例(16.66%)，引产因素1例(3%)，前置胎盘2例6.66%)，凝血功能障碍2例(6.66%)，肝功能异常1例(3%)，血小板减少2例(6.66%)，不明原因2例(6.66%)。
4.讨论
胎盘早剥是产科危急的病情之一，不典型病例往往容易忽视，从而延误治疗，错过抢救时机。因此及早识别、判断胎盘早剥的发生至关重要，我们应熟练掌握胎盘早剥的临床表现、分级。诊断及处理原则，提高对不典型胎盘早剥的认知，对病情作出严密的观察、诊断和治疗，做到早发现、早诊断、早治疗，来降低孕产妇及围生儿死亡率[5]。——论文作者：张洪静
