摘要：故障树分析法用于分析已经发生的事故或事件，寻找导致不希望发生的事故或事件的所有原因和原因组合，是安全系统工程中最重要的分析方法之一。本文将模糊故障树分析模型拓展至安质环标准化建设领域，通过对标准化建设存在的问题进行分析，推理出安质环标准化管理中的薄弱要素，并针对该要素运用模糊故障树模型进行根本原因分析，通过对根本原因的改进促进安质环标准化管理水平的提升。在安质环标准化建设领域，模糊故障树分析法较传统分析法有逻辑性强、突显关键原因等特点，此方法进一步完善了安质环标准化领域管理方法论。
关键词：模糊故障树分析法;安质环标准化;管理方法论
1.引言
故障树分析(Fault Tree Analysis，简称“FTA”)[1]也叫事故树分析或事故逻辑分析，是一种演绎分析方法，起源于美国，是安全系统工程中最重要的分析方法之一。故障树分析法主要应用如下：用来寻找导致不希望发生的事故或事件的所有原因和原因组合;用于分析已经发生的事故或事件，是事故、事件调查的一种有效手段。
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传统的故障树分析法要求系统的顶事件和底事件都是确定事件，不失效即正常，而对于不能确定的模糊事件所构成的事件, 用传统的故障树分析方法就不再合适[2][3]。在安质环管理领域中, 很多事件的发生是模糊地，难于确定性的，所以需要更具灵活性的模糊故障树分析法。本文应用模糊故障树分析法中的定性分析，介绍安质环标准化建设的经验反馈领域的应用。
2.模糊故障树分析的程序
2.1确定顶事件
将后果严重并且发生概率大的事件作为顶事件,拓展在质量管理中可以选择会造出严重后果的重大管理缺陷或不足作为顶事件
2.2收集资料
收集所有以事件有关的证据资料。资料获取的越快越正确，调查工作越有保障。在大多数情况中，要求调查小组在调查实施前尽可能多的收集与事故有关的资料。资料分为人的记忆和现场状况。通常事故发生后资料收集指引：
现场观察、寻找线索，数据统计分析;
可以捡起和带走有关的零件、碎片和其它东西;
含有情景和设备的照片、录像、草图或图表;
事故发生后，正在做的事或设备的状况的记录、图表、笔记、记录等;
检查、试验报告;
当事故发生时，工作文件，在使用中的或适用于实际情况的程序的复印件。
当故障树分析法拓展管理领域时，收集资料指引除包含上述方法外可通过多次检查评估及经验总结等相关材料。
2.3.建造故障树
如图1所示，建造故障树分析程序首先把需要分析的事件或质量管理的缺陷作为顶事件。以顶事件为树根，枝叶向下蔓延。顶事件的下边排列出引起顶事件发生的直接原因，称为中间事件。用逻辑门联结顶事件和中间事件。在安质环标准化领域质量管理中，同一个顶事件联结的中间事件按照实际工作经验可有不同的划分方法(例如：按人机法料环、按人因和设备、按组织职责等)。再把导致第二排中间事件的直接原因列在第三排(中间或基本事件)，两排故障树之间也用逻辑门联结。最后把明确的不容易分割的事件作为底事件，底事件可分为基本事件和未探明事件两种。
3.案例分析
3.1“事件过程”描述
2016年X月，XX机构对XX工程项目进行安质环国际标杆检查发现，质量标准化检查小组给予的评分为绩效标准化，管理标准化85分，现场标准化为70分，其中现场标准化分项设备机具管理评分仅60分。评估组专家认为备机具管理薄弱现场标准化的短板且制约着该项目工程质量，可能对未来机组的运营产生停堆等重大质量风险。
从该事件过程描述可看出这仅仅是安质环国际标杆检查发生的问题，并不是事故，暂时未造成后果，本文借用模糊故障树分析法在质量标准化管理领域运用进行拓展分析。
3.2确定顶事件
“设备机具管理缺陷”为“顶事件”。
3.3确定中间事件及底事件
工程现场的设备机具可分为检测、计量、测试器具和专用工具两类。我们把第一层的中间事件设为M1、M2，即M1为检测、计量和测试器具管理失效，M2为专用工具管理失效。检测、计量和测试器具管理失效主要由于M3、M4、M5、M6四个因素组成。M3为检测、计量和测试器具程序管理体系失效;M4为计量和测试设备管理台账管理缺陷;M5为计量和测试设备标识管理失效;M6为计量和测试设备制度未落实。M3要求建立正式计量管理制度，该制度应包括现场所有测量和测试设备的购置、储存、台账管理、周期检定、使用以及报废隔离等管理要求.M3可细分为X1、X2、X3、X4、X5 5个基本事件，X1为计量和测试设备台账管理制度或要求未制定;X2为未规定计量和测试设备检定或测试周期;X3为未明确计量和测试设备储存、领用、使用等制度或要求;X4为未明确计量和测试器具维修、报废制度或要求;X5为未明确量值追溯制度或要求。M4要求项目建立计量和测试设备台账且台账信息齐全和清晰、信息准确。台账信息应包括现场所有计量器具(包括自购、甲供、借用等)设备编码、购置时间、检定周期、使用人(或使用部门)以及检定有效期等信息。根据以上要求M4可划分X6、X7、X8、X9 4个基本事件和X10未探明事件，其中X6为计量器具设备名称不符或不明确;X7为设备编码不符或不明确;X8为使用人不符或不明确;X9为检定有效期等信息不符或不明确;X10为其它程序规定的信息缺失。M5要求计量和测试设备建立唯一标识，以便于清楚确定其检定状态，M5可分为X11、X12两个基本事件，其中X11为设备标识不明确，X12为设备标识内容缺陷。M6计量制度的落实要求有以下5个方面：
1)应明确哪些设备实施检定，哪些设备可以实施校准。依据计量器具的使用情况与法规要求确定计量周期，确保按期实施计量。
2)审查计量检定与校准报告，确认计量器具是否超差，针对超差的设备进行标识或禁用，以防止失效或失控的测量工作。
3)计量器具应放置在合格的具有温湿度控制的库房,应对不合格或超差的计量器具予以标识或隔离摆放，以防止误用。
4)所有计量记录应妥善保管，并且能够按要求向相关方提供计量记录，以证明计量器具的有效性。
5)针对超差或超预期使用计量器具是否开展量值追溯或评价。
同时可划分为X13、X14、X15、X16、X17 5个基本事件。其中 X13为计量器具检定周期是否与台账不一致;X14为计量器具未按照规定及时送检;X15为计量器具未正确地保管/保存/储存;X16为计量器具未定期检查、维护;X17为计量精度或偏差范围(检定证书)不满足要求。在该项目实际工作中运用的专用工具较少，可直接M2专用工具管理失效分为X18、X19、X20三个基本事件，其中X18为未针对专用工机具管理职责、校验(如有)、使用、台账管理等作出规定;X19为未针对适用堆型建立专用工具清单或台账;X20为检查专用工具维护、校验落实情况不满足程序规定。(见图2、表1)
3.4.故障树定性与定量分析
分析故障树的目的就是找出能够促发顶事件的各种可能的基本事件的组合，可通过对简化故障树定性与定量分析查清故障原因或管理缺陷，排除故障或提高安全质量管理具有重要的意义。故障树定性分析可通过化简后的故障树结构求取故障树的最小割集、故障树最小径集;确定基本事件结构重要度大小;根据定性分析结论，按轻重缓急分别采取相应对策。故障树的定量分析可根据引起事故发生的个基本事件的发生概率。计算顶事件及中间事件发生的概率，可根据定量分析结果确定安全质量资源投入入口。
顶事件T用布尔代数计算如下：
T=M1+M 2
=M3+M4+M5+M6+X18+X19+X20
=(X1+X2+X3+X4+X5)+(X6+X7+X8+X9+X10)+(X11+X12)+(X13+X14+X15+X16+X17)+ X18+X19+X20
=X1+X2+……+X19+X20
根据化简结果可知该故障树最小割集有20个，即﹛X1﹜、﹛X2﹜……﹛X19﹜、﹛X20﹜.
因该管理缺陷按照工作经验收集的资料显示，所有导致该管理缺陷的原因为或门的关系，所以20个基本事件均为影响设备机具管理失效的原因。
基本事件的发生概率
目前，许多工业发达国家都建立了故障数据库，北美和西欧某些国家已经联合建库，用计算机存储和检索，用计算机存储和检索，使用非常方便，为系统安全和可靠性分析提供了良好的条件。基本事件发生的概率包括系统单元故障概率及人的失误概率等，取得各基本事件发生概率值是非常困难的，要通过反复大量的试验、观测、分析和检验才能得到，而其准确性也受到环境和应用条件的影响[4]。
设备机具管理失效中各基本事件发生的概率P(X)取之余10次安质环标准化检查过程某事件发生的次数。例如：在2015年10次检查期间，未规定计量和测试设备检定或测试周期发生次数为2，就定义P(X 2)为20%。
通过数次检查发现及统计规律可得出20个基本事件发生的概率，可根据某一发生概率较大的基本事件制定相对应的措施提高安质环管理水平。也可通过计算中间事件M1、M2、M3、M4、M5发生的概率制定相对应的整改措施。
4.结果与讨论
(1)模糊故障树分析法适用于安质环管理领域运用，逻辑性强，思路清晰，通过定性与定量分析，能有效增加安质环管理思路，有利于安质环管理中资源投入的决策，降低安全质量事件的发生率。
(2)模糊故障树分析法应用在安质环标准化管理中的缺陷寻找，因管理中较少出现“与门”逻辑问题，大多数情况下为“或门”逻辑关系，且安质环管理领域底事件的发生概率存在不确定性，实际风险分析过程中很难定量。用故障树分析法不能确切地计算管理缺陷各种可能性，还需要结合事件树及工作经验作进一步的分析。——论文作者：阮班学 陈健 谢高 林灿基 王红博
