【摘要】目的：探讨自我管理教育对心脏瓣膜置换术患者自我管理行为的影响。方法：将138例机械瓣膜置换术患者随机分为干预组70例和对照组68例，两组均接受常规健康教育。干预组患者在此基础上接受有计划性、有针对性的自我管理教育。分别于治疗护理半年后比较两组患者自我管理行为情况。结果：治疗护理半年后，干预组患者的自我管理知识及技能和治疗依存性明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01， p<0.05 )。结论：自我管理教育有助于提高患者的健康知识水平，可帮助患者建立良好的健康行为模式，提高患者自我管理疾病的能力，有效预防心脏瓣膜置换术后并发症的发生。
关键词：风心病;机械瓣膜置换;自我管理教育
目前人工心脏瓣膜置换术已成为治疗心脏瓣膜病的主要手段，置换机械瓣膜患者需要终生抗凝。据报道，与抗凝治疗有关的出血、血栓形成、体循环血栓栓塞等并发症约占16%[1]。如患者自我管理能力不足，抗凝不足易出现栓塞，抗凝药物过度则会导致出血，危及患者生命[2]。还有许多患者出院后缺乏疾病管理的相关知识，服药依存性欠佳，复诊率低，易导致并发症的发生。所以患者应有很强的自我管理能力才能配合治疗，促进疾病康复，预防并发症[2、3]。因此，重视心脏瓣膜置换术患者的自我管理教育尤为重要。我科自2015年6月至2018年6月对70例患者进行自我管理教育，取得了较好的效果，现报道如下。
一、资料与方法
1.临床资料 选择2015年6月至2018年6月在我科住院行心脏瓣膜置换术的患者138例随机分为干预组70例，对照组68例。其中行二尖瓣置换术83例，主动脉瓣置换术19例，双瓣膜置换术36例。138例中男77例，女61例;年龄14~71岁，中位年龄41.9岁。两组患者的性别、年龄、疾病、职业、婚姻状况、文化程度、住院时间、药物治疗方案、经济收入水平、瓣膜置换方式等一般情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，两组患者均无精神疾病，无认知功能障碍，同意参与本研究。
2.方法：对照组接受常规健康教育，干预组在常规健康教育基础上实施自我管理教育。
首先成立自我管理教育小组，小组成员包括：心脏外科医师2名，护士长1名，从事心外科临床护理工作十年以上的主管护师及护师5名。由护士长全面负责监督指导工作，医师负责讲解疾病知识，制订治疗方案并处理服用华法林存在的疑难问题;护士全程负责自我管理教育的实施[3]。分别对参与研究的人员进行系统培训，让其了解自我管理教育的涵义，明确患者是完成护理与治疗任务的承担者，医务人员则需协助患者，让其进行有效的自我管理[4]。
2.1制订自我管理教育路径。由护士长、管床医生和主管护师共同参与，在充分评估患者及家属的需要及参考科室健康教育资料和相关文献的基础上，制订自我管理教育路径表[5]，患者和护理人员各一份。
2.2实施自我管理教育路径 护理人员每日依据路径对患者从入院时、术前、术后、出院时及出院后进行连续、动态、有针对性、规范的健康教育[5]。讲解疾病基本知识及手术过程;讲解术后康复训练的方法，如体位、深呼吸、正确咳嗽咳痰的方法及注意事项;讲解自我监测知识，指导患者及家属学会数脉搏、测血压、计尿量等操作;用药管理及影响因素，术后抗凝并发症的预防及患者的心理调适等。根据患者的接受能力和需求，反复进行评估、教育、评价;每天教育时间30min，施教后责任护士签名，患者或家属签名确认。护士长定期对患者或家属进行抽查，了解其对相关知识的掌握程度，按掌握、基本掌握和未掌握三个方面进行评价并签名，未落实部分督促责任护士继续完成，以确保教育效果[5]。
①入院当日，介绍病房环境、制度、主管医生和责任护士;与患者及家属交流，评估患者并发放自我管理教育路径表。②入院2~3天，对患者进行疾病相关知识，治疗方法的教育;术前准备的项目及意义。③术前2d，术后卧位及置管情况;训练深呼吸、腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰及床上排泄;已手术的病人介绍体会;心理指导稳定情绪[5]。④术前1d，介绍手术过程;呼吸机治疗的配合;心脏瓣膜置换术后用抗凝药物的目的。⑤术后1d，缓解疼痛的方法;活动指导，半坐卧位，叩背、深呼吸5~10次/h，有效咳嗽1次/2h，早期活动的益处和方法。⑥术后2d，饮食指导;引流管拔管时间;所置换瓣膜的类型、服用抗凝药物时间、所用抗凝药物名称。⑦术后3~4d，服用华法林需做化验检查项目;抗凝治疗期间的PT值及对照值[6];抗凝药不足或抗凝药过量的症状及危险[6]。⑧术后5d，药物及食物对抗凝的影响[6]，指导患者及家属学会自数脉搏、测血压、记尿量。⑨出院前，饮食、活动和服药指导，出院后检查PT的时间，需在医生指导下调整剂量;复诊指导;发放出院后自我管理监测卡，记录内容包括：自测心率、血压、服药情况及不良反应、饮食情况、瓣膜情况、睡眠情况、尿量、PT及INR的化验结果、心理状态
[2、3]等。⑩出院后，采用微信、电话及门诊方式随访[3]。每个月第二周电话随访，15~20min/次。月末的周五上午门诊随访。随访时，认真查看患者的监测日志，发现问题，及时分析解决。再次指导正确的测血压、测脉搏方法;指导规范服用华法林方法;指导监测日志的正确记录方法等。
3.观察指标：①自我管理知识及技能知晓率：采用自编的自我管理知识及技能知晓率调查表，总分100分，评分标准为：>85分为掌握，60~85分为基本掌握。
②治疗依存性：患者理解自我管理教育内容，主动配合医务人员完成各项治疗护理内容为依从，否则为不依从[5]。
③并发症：包括肺部感染、肺不张、出血和栓塞等并发症，以病历记录为准[5]。
4.资料收集方法：自我管理教育后6个月由责任护士对患者的自我管理知识及技能掌握情况、治疗依存性和并发症进行调查，问卷由患者自己填写，要求20~30min完成，无阅读能力的患者由责任护士解释并协助填写。
5.统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料以百分率表示，两组间比较采用卡方检验，p<0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
干预组自我管理知识及技能、治疗依存性明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01， p<0.05 )。干预组并发症发生率明显低于对照组( p<0.05 )，见表。
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三、讨论
3.1实施自我管理教育明显提高了患者的自我管理知识及技能
实施自我管理教育的目的不仅是为患者提供信息，更重要的是使患者掌握自我管理知识及技能，促使其行为改变[7]。本研究患者循序渐进地实施自我管理教育，注重对患者相关知识及技能的评估，根据患者情况，实施疾病知识教育和技能培训，使患者的知、信、行水平逐渐提升[7]。通过患者的自我监测日志，提高了抗凝宣教的效果，通过不断的自我管理教育的干预，患者自我管理知识和技能显著提高[7]。表中显示干预组自我管理知识及技能掌握率77.4 %，对照组48.7%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。说明实施自我管理教育明显提高了患者的自我管理知识及技能。
3.2实施自我管理教育提高了患者的治疗依从性
机械瓣膜置换后需终生服用抗凝药物治疗，患者出院后未执行遵医行为的主要原因为对疾病缺乏认识、担心药物副作用、自我感觉良好及经济拮据等[4]。利用患者对医生指导意见比较依从的特点，本研究采用小组式管理[7]，有效建立、医、护、患相关信息的沟通渠道，增强了医患间的信任度，充分调动患者参与到自我管理计划中[7]，经过有效的自我管理教育后，提高了患者治疗的依从性。表中显示干预组治疗依从性率95.7 %，对照组83.8%，两组比较差异具有统计学意义(P <0.05)。说明实施自我管理教育提高了患者的治疗依从性。
3.3实施自我管理教育减少了术后并发症的发生
自我管理教育注重向患者及家属传授护理知识和技能。把“健康处方”通过文字准确传授给患者，方便阅读和记忆[8];利用微信功能，提醒、督促患者按时服药、按时查凝血酶原时间、按时复查，预防抗凝并发症的发生。通过电话回访，专人跟进，使患者在家中也能得到专业人员的悉心指导，减少疑虑[8]。门诊面对面指导，通过检查患者监测日志，指导患者正确填写，培养其自我监测及预防并发症的能力，使患者能够及时发现抗凝相关并发症，并及时与医务人员联系，及早采取相应措施[7]。表中显示干预组并发症发生5.71%，对照组15.52%，两组比较差异具有统计学意义(P <0.05)。说明实施自我管理教育减少了术后并发症的发生。
综上所述，实施自我管理教育可提高患者的自我管理知识、技能及治疗依从性，减少机械瓣膜术后并发症的发生，保障患者安全。
