[摘 要]目的：探索椎动脉颅内段钙化积分与椎动脉起始部血管狭窄的相关性。方法：对205例接受了颅脑CT(包含颅脑CT平扫、颈颅动脉CTA)检查且符合脑血管缺血性疾病诊断标准的病例进行回顾性分析，利用Agatston钙化积分法对椎动脉颅内段钙化进行测量与计算。利用CT血管造影图像，对椎动脉起始段的狭窄程度进行测量，分析椎动脉颅内段钙化积分与椎动脉起始部血管狭窄的相关性。结果：在205例病例的410条血管中，有366条血管存在椎动脉颅内段钙化。钙化积分0分组、钙化积分1~149分组、钙化积分150~299分组、钙化积分300~449分组、钙化积分450~599分组以及钙化积分≥600分组的椎动脉起始部狭窄血管数分别为4条(9.1%)、18条(25.0%)、80条(75.5%)、86条(84.3%)、50条(96.2%)、33条(97.1%)。经过多个相关样本的非参数检验(Friedman检验)，不同钙化积分分组的椎动脉起始部狭窄程度分布差异有统计学意义(P<0.05)。通过皮尔逊积差相关系数法对椎动脉颅内段钙化积分与椎动脉起始部狭窄的相关性进行分析，椎动脉颅内段钙化积分与椎动脉起始部血管狭窄程度呈高度线性相关(r=0.723,P<0.05)。结论：椎动脉颅内段钙化积分越高，椎动脉起始部的血管狭窄发生率和血管狭窄程度越高。椎动脉颅内段钙化积分可作为预测起始部狭窄以及后循环缺血性疾病的指标之一。
[关键词] 椎动脉;钙化积分;血管狭窄;X线计算机体层摄影术
脑血管疾病已成为当代老年人群健康的主要威胁之一。流行病学研究显示，中国的脑血管病发病率在过去30年中有所增加，在广大农村地区发病率尤其高。在我国33个省级行政区中，有27个省级行政区的最主要致死亡疾病是脑血管病[1]。
在所有部位的缺血性脑血管疾病中，有五分之一发生在后循环供血区域，后循环的主要供血动脉为椎-基底动脉系统。颅内动脉粥样硬化是脑血管疾病的重要危险因素，动脉钙化是动脉粥样硬化过程中发生在血管壁内膜内的退行性过程的晚期，椎动脉钙化与椎动脉起始部狭窄以及后循环缺血性改变之间的关系目前仍无确切结论。
CT血管造影(CTAngiography,CTA)检查技术对于颈颅动脉血管狭窄的诊断作用近年来被普遍肯定，对血管性疾病的诊断具有较高的敏感性与特异性。Agatston钙化积分系统是一种较为成熟的钙化积分计算方法，利用冠状动脉的钙化评分系统来预测可能发生的心肌梗死的风险在医学界得到了广泛的认可。动脉粥样硬化斑块进入进展期的一个重要标志便是动脉管壁钙化的出现，在发生机制、危险因素等方面椎动脉与冠状动脉有一定的相似性。本研究旨在通过对相关临床病例的回顾性分析，应用Agatston钙化积分方法对椎动脉颅内段钙化程度进行量化分析与评估，从而探索椎动脉颅内段钙化与椎动脉起始部狭窄之间的相关性，以期为后循环缺血性疾病的防治提供一种新的诊断方法与预测手段。
1 材料与方法
1.1 研究对象
共有205例病例资料被收集，均为自2015年1月1日至2018年12月31日在潍坊医学院附属医院影像中心接受了颅脑CT(包含颅脑CT平扫、颈颅动脉CTA)检查的患者。患者均符合《中国脑血管病防治指南》中所制定的脑血管缺血性疾病的诊断标准，排除标准为：1)有先天性颅脑畸形或脑血管畸形;2)有颅脑恶性肿瘤病史;3)有神经系统变性病史;4)既往曾接受颅脑外科手术;5)既往曾接受椎-基底动脉支架植入术;6)有颅内感染病史;7)患者发生颅内出血或昏迷。已将本研究的内容如实、详细地告知了所有患者或患者家属，并取得同意。本研究已获潍坊医学院附属医院伦理委员会批准。
1.2 椎动脉颅内段钙化积分的计算方法
利用Agatston提出的钙化积分计算方法，将钙化病灶定义为：CT值大于等于130HU、面积大于等于1mm2。
1.3 椎动脉起始部狭窄的测量方法与诊断标准
使用美国GE公司GEDiscoveryCT750HD行CTA检查。患者仰卧位，扫描范围自主动脉弓下缘至颅底，使用双筒高压注射器经肘正中静脉注射碘海醇300mgI/mL对比剂60mL，注射流率5mL/s，扫描层厚及间距均为0.625mm，当对比剂浓度达到阈值后由扫描技师触发扫描，扫描完成后将所得原始图像传至Philips工作站。根据北美症状性颈动脉内膜切除试验(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET)中的血管狭窄测量方法[3]，利用CTA图像，分别测量椎动脉起始部最狭窄部位的管径(N，单位mm)。
1.4 统计学处理方法
根据椎动脉颅内段钙化积分的计算结果，将410条椎动脉根据测量的钙化积分进行分组，并统计各组椎动脉起始部发生狭窄的例数和狭窄程度。使用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析。对各钙化积分分组的血管狭窄的组间数据比较使用多个相关样本的非参数检验(Friedman检验)进行比较;对椎动脉颅内段钙化积分与椎动脉起始部狭窄的相关性分析使用皮尔逊积差相关系数法分析并绘制线性相关图。检验水准：以P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
205例患者的410条血管中，有366条血管存在椎动脉颅内段钙化。钙化积分0分组、钙化积分1~149分组、钙化积分150~299分组、钙化积分300~449分组、钙化积分450~599分组以及钙化积分≥600分组的椎动脉起始部狭窄血管条数分别为4条、18条、80条、86条、50条、33条。
各组椎动脉起始部的狭窄血管数及狭窄程度见表1、表2。经过多个相关样本的非参数检验(Friedman检验)，除外钙化积分0分组与大于等于600分组，不同钙化积分分组的椎动脉起始部狭窄程度分布差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
椎动脉粥样硬化斑块的出现与形成，被认为是椎动脉狭窄性改变的病理学基础。对于钙化在动脉粥样硬化斑块中出现的时期，学者们的观点产生了一些变化。以往，研究者们倾向于认为晚期的粥样硬化斑块中较容易出现钙化病灶，但现在学者们逐渐接受了早期的粥样硬化斑块中也可出现钙化的观点，即认为钙化对于预测动脉粥样硬化性疾病的发生有了更确切的作用。本研究即是使用钙化积分的方法对椎动脉颅内段钙化进行测量与计算，探索其与椎动脉起始段狭窄的相关性。
本研究结果中可以看出，椎动脉颅内段不同钙化积分分组的椎动脉起始部狭窄程度有显著差异。随着椎动脉颅内段钙化积分的升高，椎动脉起始部血管狭窄的发生率亦随之升高，钙化积分的值越高，狭窄血管的占比越高。通过对椎动脉起始部血管狭窄与椎动脉颅内段钙化积分的Friedman检验和皮尔逊积差相关分析，可见椎动脉颅内段不同钙化积分分组的椎动脉起始部狭窄程度有差异，且椎动脉颅内段钙化积分与椎动脉起始部血管狭窄程度的相关系数r=0.723，伴随概率P值为0.000，说明椎动脉颅内段钙化积分与椎动脉起始部血管狭窄程度具有较强的线性正相关关系。可以认为较高的钙化积分是提示椎动脉起始部狭窄的一项较可靠的指标。
随着椎动脉颅内段钙化积分的增高，椎动脉起始部的狭窄血管占比逐渐升高。同时我们观察到，钙化积分1~149分组的狭窄血管占比为25.0%，而与之相临的钙化积分150~299分组的狭窄血管占比升高至75.5%。分析出现这种现象的原因可能有以下两点：第一，因为钙化是反映粥样硬化斑块的进展时期、严重程度的一项有效指标[4]，可能存在一个“阈值”，当椎动脉粥样硬化斑块中的钙化成分的钙化积分超过这个值时，说明粥样硬化斑块亦进展到了一定程度，此时侧枝循环等代偿手段效果式微[5]，椎动脉狭窄开始形成;第二，钙化病变本身就反映动脉粥样硬化斑块的进展时期，当钙化积分达到一定值时，说明粥样硬化病变进展了较长时间，此时血管壁亦产生了明显改变[6]，即出现了椎动脉颅内段钙化积分高于一定值时，椎动脉起始部狭窄血管占比明显增高的现象。
内段钙化积分呈阳性(钙化积分大于0)的患者中，均出现椎动脉起始部未显示狭窄的情况。我们推测这种情况或许是由于椎动脉粥样硬化性疾病是一个长期的病变过程，由于椎-基底动脉系统特殊的解剖学特点以及大脑动脉环(Willis环)的存在，当椎动脉的某一部位出现动脉粥样硬化斑块时，多种不同的侧枝循环通路即可能出现，从而降低动脉粥样硬化斑块产生的影响，维持正常的血流动力学和脑组织的正常血供[7]。因此，尽管较高的钙化积分是提示椎动脉起始部狭窄的一项较可靠的指标，但这不是绝对的，未出现椎动脉起始部狭窄改变的血管中同样可以出现钙化，椎动脉颅内段出现钙化也并不能断定椎动脉起始部一定存在狭窄改变。
本研究中钙化积分0分组的44条血管中，有4条血管出现了椎动脉起始部的轻度狭窄。我们考虑这种情况的出现可能是由于以下原因导致的：第一，椎动脉的粥样硬化斑块成分并不单一[8]，若粥样硬化斑块为钙化含量较低甚至钙化积分为0的软斑块，则使用钙化积分的方法无法探测到椎动脉颅内段粥样硬化斑块内的钙化成分，即得出结果钙化积分为0，但实际上其血管内粥样硬化斑块是存在的。事实上，这种不含钙化成分的粥样硬化斑块的危险性格外高，因为软斑块属于不稳定性斑块，其内成分十分容易脱落，随血流进入颅内容易使脑血管发生闭塞。第二，椎动脉全程走行较长且迂曲[9]，椎动脉起始部的狭窄与椎动脉其余各部分的众多病变可能都存在一定的关联，例如椎动脉管壁出现溃疡改变亦可能导致椎动脉的血流动力学发生改变[10]，发生组织内出血，成为产生粥样硬化斑块并导致血管狭窄的危险因素之一。多部位的动脉管腔阻塞若未受到干预，会逐渐进展从而使得颅内供血量不足、脑组织出现血供障碍[11]，从而发生脑血管疾病。第三，上文所述的高血压、糖尿病、吸烟等危险因素可能对椎动脉起始部的狭窄起到复合作用[12]，例如吸烟所导致的富脂质坏死核以及纤薄的纤维帽对斑块的破裂以及形成动脉血栓产生助力和加速作用;高血糖通过己糖胺和多羟基化通路被超量激活[13]，使得冗余的超氧化物持续生成，从而刺激和损伤动脉血管壁内皮细胞[14]，这些作用都可能直接导致椎动脉起始部狭窄的发生。
因此，作为一种由多种危险因素导致的慢性疾病，其病因、发病机制往往是多元和复杂的，具体来说，对于存在多种动脉粥样硬化性疾病危险因素如高血压、糖尿病、长期吸烟、大量饮酒的患者，即使CT平扫提示椎动脉颅内段钙化积分为0，临床医师也应结合患者的个人情况进行综合判定，必要时进行CTA、DSA等进一步检查，尽量做到个体化、精细化诊疗。
