[摘 要]目的：分析术前放疗和术后放疗对软组织肉瘤患者的临床效果及并发症的影响，为治疗方案的制定提供参考依据。方法：选择我院2010年6月至2015年6月期间收治的114例确诊为软组织肉瘤的患者，采用随机数字发将所有患者平均分为术前组57例和术后组57例，所有患者均采用常规扩大根治手术切除术，前组患者手术前给予照射总剂量为30Gy的放射治疗，共治疗2周;术后组患者于手术后1～3周后开始放射治疗，照射总剂量为50Gy，共治疗5周，如果患者术后有残留肿瘤灶，则增加照射剂量至60～70Gy。结果：术前组患者的3年生存率显著高于术后组，3年转移复发率均明显低于术后组，差异具有统计学意义(P<0.05);术前组患者的伤口愈合延迟的发生率均显著高于术后组患者，但皮肤毒性反应和关节功能障碍等并发症发生率显著低于术后组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：术前放疗对于软组织肉瘤患者较术后放疗能够获得更高的3年生存率，减少患者术后3年的转移率和复发率，但术前放疗的患者伤口并发症发生风险高，皮肤毒性反应的发生率低，临床上应全面评估患者病情，根据肿瘤灶的大小和部位选择合适的放疗时机，以提高患者的治疗效果和安全性。
[关键词] 软组织肉瘤;术前放疗;术后放疗;并发症
软组织肉瘤(Softtissuesarcomas,STS)是种来源于血管、淋巴、脂肪、肌肉等结缔组织的恶性肿瘤，不同组织的病变其生物学特性、转移倾向等均存在一定差异[1]，STS可能发生在全身各个部位，其中绝大部分STS患者发生在四肢，其次好发于腹腔腹膜后、头颈躯干等部位[2]。目前STS的发病率较低，但患者的病死率往往较高，以往临床上常常通过外科手术治疗，但根治切除或扩大切除病灶往往会对患者造成严重功能性损伤，局部切除手术后患者极易出现复发或转移[3]，目前手术联合放疗的综合治疗已被证实能有效提高患者的局部控制率，能有效降低STS患者截肢的发生率[4]。但目前对于放疗时机的选择仍存在较大争议，本次研究通过探究术前和术后不同时机放疗治疗对STS患者临床效果及并发症等方面的临床差异，旨在为STS患者的最佳治疗方式的选择提供参考依据，以提高患者的局部控制率和远期预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年6月至2015年6月期间收治的114例经病理学检查确诊的首诊或手术后复发的STS患者作为研究对象，纳入标准：1)具有完整病理学检查结果及影像学结果;2)影像学结果提示无安全外科边界;3)无放疗禁忌症，自愿接受放疗。排除标准：1)无法接受手术切除治疗或选择姑息治疗者;2)合并其他恶性肿瘤或有淋巴结转移;3)放疗区域皮肤出现破溃、感染、窦道或合并严重皮肤病;4)患者TNM分期为Ⅳ期或随访时间少于3个月者。本次研究通过医院伦理委员会审批，并获得所有患者及家属自愿签署知情同意书。采用随机数字发将所有患者平均分为术前组57例和术后组57例，两组患者的年龄、性别、发病部位、肿瘤大小、病理类型、临床分期、化疗情况等一般资料比较均未见显著统计学差异(P>0.05)，详见表1，具有可比性。
1.2 研究方法
所有患者均采用美国VARIAN公司TUREBEAM直线加速器进行放射治疗，放疗野选择肿瘤灶外7～10cm，前后对穿野采用6MV或10MV的X线进行照射，保留一定范围皮肤不在照射区域保证肢体淋巴回流通畅。术前组患者照射总剂量为30Gy，1次/日，5日/周，单次剂量为3Gy，共治疗2周，放射治疗2～4周后重新进行手术评估，采用常规扩大根治手术切除。术后组患者于手术后1～3周后开始放疗治疗，照射总剂量为50Gy，1次/日，5日/周，单次剂量为2Gy，共治疗5周，如果患者术后有残留肿瘤灶，则增加照射剂量至60～70Gy。
1.3 随访
对所有患者进行36～96个月的随访，中位随访时间为46.7个月，术后1年内随访频率为3个月/次，术后1年后随访频率为6个月/次，随访采用门诊复查或电话随访的方式进行，严格监测患者的症状体征，并通过CT或核磁共振检查明确影像学结果，随访的终点为患者出现死亡、局部复发或转移。记录对比两组患者的3年生存率、复发率和转移率。根据美国肿瘤放射治疗协作组(RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG)的放射损伤评分标准对患者的急慢性毒副反应进行评价[5]，记录对比两组患者的伤口愈合情况和关节功能障碍等并发症的发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS21.0统计软件对本次研究中的临床数据进行处理分析，其中计数资料以(n/%)表示，采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，当<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床效果对比分析
术前组患者的3年生存率显著高于术后组，同时3年复发率和转移率均明显低于术后组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。
2.2 两组患者并发症发生情况对比分析
两组患者均有不同程度的并发症发生，其中术前组患者的伤口愈合延迟的发生率均显著高于术后组患者，但皮肤毒性反应和关节功能障碍等并发症发生率显著低于术后组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。
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3 讨论
目前通过外科手术是治疗STS的重要手段，手术方式主要包括边缘切除、广泛切除和根治切除等，尽管能有效切除肿瘤病灶，但每种手术方式均存在一定的复发风险[6]，由于STS早期大多无疼痛容易被忽略，因此大多数患者在明确诊断时肿瘤直径已经超过5cm，甚至已经侵犯血管、神经等重要组织[7]，因此需要扩大手术范围，甚至需要截肢，导致患者部分机体功能丧失。
随着放疗技术在STS治疗中的广泛应用，使手术方式逐渐趋于保守，在保证患者生存率和局部控制率的基础上，最大程度的保留器官功能成为临床医师的追求目标[8]，通过手术联合放疗治疗能够避免较大手术范围导致的机体功能和美观性的缺失，也避免了大剂量单纯放疗引起的机体组织严重毒性反应[9]。但目前放疗的时机的选择仍存在一定的争议[10]，术前放疗可以通过低剂量的照射杀灭肿瘤细胞，使肿瘤病灶缩小，为完整切除肿瘤提供了机会，避免对机体正常组织的损伤[11]，而术前放疗可通过较小的放疗野减少对术区组织的破坏，降低手术切除的难度[12]，同时术前放疗会导致周围组织的纤维化改变，降低肿瘤细胞转移、种植的风险[13]。术后放疗能够在全面掌握病灶的恶性程度、病理类型、解剖结构和侵犯范围等情况后，设计放疗方案，更具有针对性，同时能够有效杀灭残存的肿瘤细胞，达到更理想的局部控制效果[14]。
本次研究分析了术前放疗和术后放疗对STS患者的生存率、复发率和转移率的影响，结果提示，术前放疗能够有效提高患者的3年生存率，减少患者术后的复发和转移，与PellizzonAC等人的研究中术前放疗较术后放疗能获得更高的生存率的结果相似[15]，此外，BahigH等人在研究中提出[16]，对于STS患者的肿瘤灶发生于关键组织器官、需要限制放疗剂量的部位、减少对新生组织损伤的情况时应优先考虑术前放疗，而SchreiberD等人研究提示肿瘤直径超过5cm的高危患者选择术后放疗临床收益更理想[17]。本次研究仍存在一定不足，仅以3年生存率、复发转移率作为研究依据，没有对患者的远期预后进行充足的对比研究。此次研究还对患者的并发症情况进行了研究，结果提示，术前放疗的患者术后伤口延迟愈合的发生风险高于术后放疗的患者，而皮肤毒性反应并发症的发生率低于术后组，考虑术前放疗对正常组织、血管的损伤导致组织坏死、脂肪液化等，会影响伤口愈合，增加伤口感染风险[18]，但术后化疗大多为伤口愈合后开始进行，对伤口的影响小。同时术前放疗对正常组织的损伤和影响比术后放疗小，因此，皮肤毒性反应等并发症发生率低于术后放疗。
综上所述，手术联合放疗能够有效提高STS的治疗效果，其中术前放疗对患者3年的生存率和局部控制率效果更理想，但术后伤口的并发症发生率较高，而术后放疗的患者的皮肤毒性反应程度较严重，因此，对于STS患者应全面评估患者的肿瘤大小、解剖部位等情况，选择放疗时机，以获得更高的临床效果和安全性。
