[摘 要]目的：分析Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)治疗腰椎峡部裂性腰椎滑脱的效果与安全性，探讨其临床应用价值。方法：将我院2014年8月至2017年4月收治的96例单节段腰椎峡部裂性腰椎滑脱者纳入此次前瞻性对照分析。使用随机数字表法将患者分别纳入Wiltse入路组、正中入路组，各48例，分别行Wiltse入路、正中入路微创TLIF治疗，比较两组患者手术情况、恢复情况及随访结果，分析两种术式的治疗效果与安全性。结果：Wiltse入路组切口长度、暴露时间、暴露出血量、总出血量、术后1d切口VAS评分、术后3d切口VAS评分及术后引流量均低于正中入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1年JOA评分、腰痛/腿痛VAS评分均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。Wiltse入路组术后1年肌萎缩MRI评分优于正中入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：Wiltse入路微创TLIF治疗腰椎峡部裂性腰椎滑脱的效果与传统正中入路一致，但创伤更小且可有效避免肌萎缩，临床应用及推广价值更高。
[关键词]Wiltse入路;微创;经椎间孔腰椎间融合术;腰椎峡部裂性腰椎滑脱
腰椎峡部裂性腰椎滑脱是指上下关节突间峡部断裂所致伤椎及其以上脊柱前移，除伤椎及相应结构位置变化外，断裂峡部周围瘢痕粘连、脊柱不稳定所致骨质增生及韧带肥厚、解剖结构复杂等因素也是造成经椎间孔腰椎间融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)手术难度大、术后并发症发生率高的主要原因[1]。研究表明，椎旁肌萎缩是引发TLIF术后腰痛等并发症的主要原因，故有效减少手术对椎旁肌的侵扰能够降低术后肌萎缩发生风险，提高手术安全性[2]。此次研究就Wiltse入路与传统正中入路微创TLIF治疗腰椎峡部裂性腰椎滑脱的效果与安全性进行了对比，望为临床实践中手术入路的选择与优化提供参考依据，现将研究方法与结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2014年8月至2017年4月收治的96例单节段腰椎峡部裂性腰椎滑脱者纳入此次前瞻性对照分析。纳入标准：1)经影像学检查明确单节段腰椎峡部裂性腰椎滑脱诊断[3];2)经综合保守治疗6个月以上症状无明显缓解或反复发作;3)拟于我院接受微创TLIF治疗。排除标准：1)合并TLIF禁忌证;2)合并严重骨质疏松症;3)合并肢体残疾、重要脏器病变或运动功能障碍。
在征得患者知情同意后，使用随机数字表法将其分为Wiltse入路组、正中入路组，各48例。两组患者年龄、性别、病变节段、滑脱分级等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本临床研究已征得医院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方案
行全身复合麻醉，取俯卧位，手术方案以病变节段L4-5为例。
Wiltse入路组：于C型臂X线机透视下定位滑脱节段，作一后正中切口，长度约5cm，依次将皮肤、皮下组织切开，自腰背筋膜表面分离皮下组织至后正中线两侧约2.5cm处。纵向切开胸腰筋膜，自单侧经多裂肌与最长肌间隙进入，暴露手术节段关节突关节及横突，放置德国Braun微创拉钩。直视下放置左侧L4及L5椎弓根螺钉，将关节突关节切除，暴露椎间盘。使用椎间绞刀依次将椎间盘组织、软骨板切除，同法行对侧椎间隙处理。于左侧上棒、转棒，将滑脱椎体撑开复位，向右侧椎间植入自体髂骨骨粒或美国StrykerPEEK椎间融合器，加压后锁紧钉棒系统[4];取下左侧棒，椎间植骨后上棒固定。冲洗，留置引流条1根，逐层缝合，结束手术。若未见脑脊液漏，则于术后2~3d拔除引流管，若发生脑脊液漏，将引流管拔除时间延长至术后7~10d;术后1个月可在支具辅助下下床活动，术后3个月去除支具并行腰背肌功能锻炼[5]。
正中入路组：于C型臂X线机透视下定位滑脱节段，作一后正中切口，长度约8cm，依次将皮肤、皮下组织切开，剥离两侧椎旁肌，暴露病变节段关节突关节及横突，双侧置入L4及L5椎弓根螺钉，将双侧关节突关节切除，暴露椎间盘，使用椎间绞刀将椎间盘组织、软骨板逐步切除[6]。此后手术及处理方式与Wiltse入路组相同。
1.3 观察指标
记录两组患者切口长度、手术时间、暴露时间、暴露出血量、总出血量，以及术后1d、术后3d切口疼痛视觉模拟评分(VAS)和术后引流量，比较其手术情况及恢复情况，并对比其术后并发症发生情况。采用电话随访、门诊随诊、家庭访视等形式，对患者进行为期1年随访，随访期间记录其日本骨科协会评估治疗分数(JOA)变化、腰痛/腿痛VAS评分变化，以及末次随访时椎间融合率、肌萎缩MRI评分、骨盆/骶骨/腰椎角度变化，其中，椎间融合标准参照改良Brantigan评分[7]：完全融合、塑形良好或融合良好但有少量透光线，均视为椎间融合。肌萎缩MRI评分标准[8]为0分：重度萎缩，纤维及脂肪组织面积≥50%;1分：中度萎缩，纤维及脂肪组织面积10%~50%;2分：轻度萎缩，纤维及脂肪组织面积<10%;3分：正常，未见纤维及脂肪组织。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS22.0进行分析，性别、并发症发生率等计数资料以(n/%)表示，并采用χ2检验，年龄、手术时间、肌萎缩MRI评分等计量资料以(x±s)表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况及恢复情况
Wiltse入路组切口长度、暴露时间、暴露出血量、总出血量、术后1d切口VAS评分、术后3d切口VAS评分及术后引流量均低于正中入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 术后并发症发生情况
正中入路组术后发生螺钉松动1例、脑脊液漏2例，并发症发生率为6.25%;Wiltse入路组术后发生脑脊液漏2例，并发症发生率为4.17%。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 随访结果
2.3.1 随访时间 96例患者均获得有效随访，随访时间13~28个月，中位随访时间19个月。
2.3.2JOA评分、VAS评分变化 两组患者术后1年JOA评分、腰痛/腿痛VAS评分均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3.3 其他随访结果 Wiltse入路组术后1年肌萎缩MRI评分高于正中入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3 讨论
腰椎后部竖脊肌由多裂肌、最长肌和髂肋肌组成，其中，多裂肌起自乳突，斜向上2~4个节段附着于棘突，受脊神经后根中间支支配，是维持腰椎节段稳定性的重要结构[9]。在腰椎峡部裂性腰椎滑脱的治疗中，传统正中入路需自棘突旁剥离双侧椎旁肌，以实现椎板及关节突关节等解剖结构的充分暴露，但术中热损伤、机械损伤极易损伤多裂肌及其支配神经，被认为是造成术后椎旁肌萎缩、腰椎疼痛的主要原因[10-11]。因此，如何有效减少手术对椎旁肌的侵扰，是提高手术安全性的关键所在，也是骨科临床工作者多年来关注的重点方向。
此次研究就传统正中入路与Wiltse入路微创TLIF治疗腰椎峡部裂性腰椎滑脱的效果与安全性进行了比较，结果显示，两种入路方式的手术时间接近、术后并发症发生率相仿且术后1年JOA评分组间比较未见明显差异，说明Wiltse入路并不会导致手术难度上升，且治疗效果与传统正中入路一致。而在切口长度、暴露时间、出血量、引流量的对比中，Wiltse入路表现出了更为明显的优势，其原理为：应用Wiltse入路时，TLIF术中椎弓根螺钉置钉、关节突关节切除、椎间植骨等手术操作恰好位于多裂肌与最长肌肌间隙之间，无需用力牵拉椎旁肌即可完成各项操作，加之手术部位暴露清晰，这一入路能够最大限度减少肌肉牵拉程度及牵拉时间[12]。同时，微创拉钩时，手术全程均在直视或显微镜下完成，与常规TLIF手术无明显差异，故操作学习曲线较短，技术易掌握、利于推广。
与正中入路组相比，Wiltse入路组术后1年肌萎缩MRI评分亦较高，其优势主要体现在：传统手术入路需行多裂肌广泛剥除，多裂肌血供及支配神经的损伤可造成多裂肌退行性变，进而引发肌肉萎缩、纤维化、脂肪沉积等病理改变[13-14]，而术中椎旁肌的长时间广泛切开也被认为可造成多裂肌内压力上升、血运中断，从而导致多裂肌生理功能变化甚至加剧术后慢性腰背痛风险[15]。而Wiltse入路自多裂肌与最长肌的自然间隙进入，无需执行椎旁肌广泛剥离操作，能够最大限度保留多裂肌生理功能，对于维持脊柱稳定性、降低肌萎缩风险有着积极意义[16]。
目前临床常用的Wiltse入路手术切口包括棘突旁双纵向切口及正中单一切口，前者拥有同时处理双侧病变的能力，而后者在减小创伤、降低暴露方面存在优势，在临床实践中可根据实际情况选择[17]。此外，对于合并重度腰椎管狭窄患者而言，术中应在切除关节突关节的基础上，向内侧剥离多裂肌、切除增生肥厚的黄韧带并广泛扩大椎管，以达到充分减压的目的[18]。然而，上述操作可对多裂肌在椎板的附着点造成广泛破坏，对于该类患者而言，Wiltse入路在减小创伤等方面拥有的优势能否继续体现，仍需大样本研究加以明确。
综上所述，Wiltse入路微创TLIF治疗腰椎峡部裂性腰椎滑脱安全可靠，较传统正中入路而言，Wiltse入路在减少创伤、预防肌萎缩方面的优势更为明显，临床推广应用价值更高。
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