[摘 要]目的：分析磁共振表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)值鉴别低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的价值。方法：回顾性分析经手术病理确诊的31例低级别星形细胞瘤、33例室管膜瘤患者术前常规磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、扩散加权成像(diffusionweightedimaging，DWI)及增强MRI检查结果，比较两组肿瘤实质区ADC值，并运用受试者特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)分析ADC值鉴别低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的价值。结果：低级别星形细胞瘤与室管膜瘤的T1WI、T2WI图像特征相似，低级别星形细胞瘤ADC图呈稍高信号，室管膜瘤的ADC图呈等或稍低信号。低级别星形细胞瘤组平均ADC值为(1.49±0.13)×10-3mm2/s，高于室管膜瘤组的(1.01±0.08)×10-3mm2/s，差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线示，以ADC值1.06×10-3mm2/s为界值，其鉴别低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的曲线下面积(areaundercurve，AUC)为0.931，灵敏度、特异性、准确率分别为94.81%、96.43%、94.66%。结论：后颅窝肿瘤ADC值的测量简便易行，能够为低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的术前鉴别提供可靠参考，临床应用价值值得肯定。
[关键词] 磁共振;表观弥散系数;星形细胞瘤;室管膜瘤;鉴别
星形细胞瘤和室管膜瘤均为后颅窝常见肿瘤，由于后颅窝肿瘤形态相似，常规MRI表现缺乏特异性，影像学表现可能存在交叉重叠，易造成误诊[1]。室管膜瘤病理偏向良性，但若存在间变的组织学证据则拥有恶性潜能，故对于室管膜瘤，手术全切辅以术后放疗是重要治疗原则;星形细胞瘤的治疗以改善患者神经功能、延长生存时间为主要目的，可根据患者实际情况选择手术切除、放化疗、联合治疗等方案[2-3]。术前准确诊断星形细胞瘤和室管膜瘤有着重要临床价值。弥散加权成像(diffusionweightedimaging，DWI)的表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)值能够定量评估活体组织内水分子扩散情况，客观反映肿瘤组织学特征，已在多种肿瘤的鉴别诊断中得到了广泛应用[4]。此次研究选取64例患者，就ADC值鉴别低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的价值进行了探讨，现将研究方法与结论总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整理2014年5月至2018年3月期间后颅窝肿瘤行术前磁共振扫描患者的临床资料进行回顾性分析。入选病例均经手术及病理检查明确诊断，其中低级别星形细胞瘤31例，世界卫生组织(WHO)分级均为Ⅱ级，纳入低级别星形细胞瘤组;室管膜瘤33例，WHO均为Ⅱ级，纳入室管膜瘤组。两组患者年龄、性别及肿瘤部位分布详见表1。
1.2 检查方法
患者先行常规MRI扫查，使用MAGNETOMVerio3.0T超导性核磁共振成像系统(德国西门子公司)，选用头部线圈。常规MRI平扫包括横断面T1液体衰减反转恢复(T1FLAIR)序列，扫描参数：TR2100ms，TE25ms，TI750ms;横断面快速自旋回波T2WI扫描参数：TR3000ms，TE110ms;冠状面T2FLAIR扫描参数：TR8000ms，TE130ms，TI2200ms。成像层厚、层间距分别设定为5mm、1.5mm，视野24×24cm，矩阵256×192。
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常规MRI平扫完毕后行DWI检查，选用单次激发自旋回波-回波平面序列，加频率选择脂肪抑制技术，行横断面成像，扫描参数：TR7000ms，TE80ms，层厚、层间距分别设定为5mm、1.5mm，视野24×24cm，矩阵128×128。扩散敏感梯度场应用于X、Y、Z轴3个相互垂直的方向，扩散敏感系数(b)值分别选取0s/mm2和1000s/mm2。通过软件完成ADC值测量，测量方法：取患者肿瘤均匀实质部分3个点，测量3次ADC值平均数，作为肿瘤平均ADC值(所取部分应避开瘤壁、囊变、钙化、坏死等区域);ADC值=ln(S2/S1)/(b1-b2)，S2、S1为不同扩散敏感系数b值下弥散加权像的信号强度。
DWI检查完毕后行MRI增强扫描，选用T1FLAIR序列，以标准剂量(0.1mmol/kg)钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)为显像剂，行横断面、矢状面和冠状面成像。
1.3 分析方法
分析低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的常规MRI、DWI及增强MRI检查结果，以及ADC值的差异，绘制受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)，根据曲线下面积(areaundercurve，AUC)判断ADC值鉴别低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的价值。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，ADC值以(x±s)表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义;ROC曲线采用Medcalc12.7.0医学软件绘制。
2 结果
2.1 常规MRI、DWI及增强MRI检查表现
低级别星形细胞瘤肿瘤实质部分MRI的T1加权像呈稍低或低信号，T2加权像呈高信号，DWI图呈等或稍高信号，ADC图均为稍高信号(图1);室管膜瘤肿瘤实质部分MRI的T1加权像呈低信号，T2加权像呈不均匀高信号，DWI图呈稍高或高信号，ADC图为等或稍低信号(图2)。
2.2ADC值测量结果
低级别星形细胞瘤组平均ADC值为(1.49±0.13)×10-3mm2/s，高于室管膜瘤组的(1.01±0.08)×10-3mm2/s，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 诊断价值分析
ROC曲线示，以ADC值1.06×10-3mm2/s为界值，其鉴别低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的AUC为0.931，灵敏度、特异性、准确率分别为94.81%、96.43%、94.66%。见图3。
3 讨论
室管膜瘤好发于儿童和青壮年人群，占颅内胶质瘤的4%~19%，主要来源于脑室和脊髓中央管的室管膜细胞，包括细胞型、乳头型、透明细胞型、伸长细胞型共4种亚型，根据肿瘤侵及部位不同，患者临床表现也存在差异，如肿瘤位于第四脑室常引发颅内高压、头痛症状，而第三脑室内室管膜瘤则易引起阻塞性脑积水[5-6]。室管膜瘤具有播散种植能力，其播散转移率约为3%~12%，是影响患者预后的主要原因[7]，故多数观点均认为，对于室管膜瘤患者，应优先实施全切手术并联合术后放疗，据报道，规范化治疗方案可使室管膜瘤患者5年生存率达到37%~69%[8]。
星形细胞瘤起源于变异的星形细胞，约占神经上皮组织肿瘤的75%，可分为局限性星形细胞瘤、弥漫浸润性星形细胞瘤2种类型。临床一般将WHOⅠ~Ⅱ级星形细胞瘤定义为低级别星形细胞瘤，该类患者自发病至临床症状出现约需2年，其症状的发生发展与颅内压增高、肿瘤生长所致周围脑组织压迫有关，影响患者病程及预后的主要原因为病变发生恶性进展[9-10]。
目前临床关于室管膜瘤、星形细胞瘤诊断和治疗的报道较多，但关于两种疾病鉴别诊断的报道则较为缺乏，而室管膜瘤、低级别星形细胞瘤的临床表现与影像学表现均存在大量相似之处，因此，如何实现早期准确诊断以指导合理治疗，就具有重大的临床价值。
DWI是目前仅有的可以测量水分子在活体上扩散运动并进行计算和成像的技术，该技术可通过描述活体组织中水分子跨膜运动、自由运动等微观运动状态，为肿瘤性质的判断提供一定参考[11]。ADC值反映的是DWI图上各方向水分子自由运动的速度和程度，ADC值越高，水分子移动速度越快，单位时间内水分子丢失则越多，此时DWI图信号低、图像较暗[12]。本研究结果示，与室管膜瘤与低级别星形细胞瘤的常规MRI、增强MRI表现均存在相似之处，与过往报道具有一致性[13]，而两种肿瘤的ADC图则存在明显差异，即低级别星形细胞瘤的ADC图均为稍高信号，室管膜瘤的ADC图均为等或稍低信号，产生这一区别的原因主要为：室管膜瘤质地柔软，瘤体向四处延伸，肿瘤细胞排列疏密不一，最常见的病理形态为血管周围假菊形团形成，并且室管膜细胞的排列特点是细胞连接紧密、密度较高，均使得水分子扩散运动受到限制，从而表现为ADC图呈等或稍低信号[14-15]。低级别星形细胞瘤常伴有囊性变且肿瘤供血血管丰富，此时肿瘤细胞对水分子的阻碍较少，水分子活动范围宽松、扩散能力较高，故弥散相对较快，ADC图呈稍高信号[16]。本研究结果中，低级别星形细胞瘤的ADC值亦显著高于室管膜瘤，证实了上述观点。
此次研究选用ROC曲线以判断ADC值鉴别两种后颅窝肿瘤的价值，结果显示，其鉴别诊断灵敏度、特异性、准确率均在94%以上，说明ADC值在区分低级别星形细胞瘤和室管膜瘤中拥有良好的临床应用价值。需要注意的是，有研究指出，平均ADC值测量时易受肿瘤不均质影响，如感兴趣区选择时未避开囊变坏死区可造成ADC值升高，而感兴趣区包括钙化常导致ADC值下降[17-18]。因此，准确选择感兴趣区，严格避开肿瘤内囊变、坏死、出血区，最大限度剔除影响平均ADC值的因素，可以提高诊断的准确度。
此外，部分低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的ADC值存在重叠，故在ADC值分析的基础上，结合肿瘤部位、是否存在囊变等MRI图像表现，有望使两种后颅窝常见肿瘤的鉴别依据更为全面。
综上所述，测量后颅窝肿瘤ADC值能够为低级别星形细胞瘤和室管膜瘤的鉴别诊断提供可靠依据，结合常规MRI图像上肿瘤结构特点予以综合分析，对于指导临床鉴别诊断有着重要价值。
