【摘要】目的研究血液灌流(hemoperfusion，HP)联合连续性静脉一静脉血液滤过治疗(continuousveno—venoushemo。fihration.CVVH)对脓毒性休克(septicshock)患者的临床疗效，探讨HP联合CVVH对脓毒性休克患者的治疗作用。方法采用随机、对照的方式，将我科2009年9月一2010年8月收的APACHEII评分≥15分的36例脓毒性休克患者，分为对照组(c组)、CVVH组(V组)、HP+CVVH组(H组)，每组各12例，分别进行常规治疗、常规治疗+CVVH治疗、常规治疗+HP+CVVH治疗，比较各组28d存活率、SOFA评分、生命体征、血流动力学、肺部氧合及其它器官功能的变化。结果C组、v组、H组28d存活率分别为41.67%、58.33%、66.67%，有所提高，但3组间差异无统计学意义。与C组相比，V组从第4d起SOFA评分即明显降低(P<0.05)，H组第2d起SOFA评分即明显降低(P<0.05)。与C组相比，V组从第4d起氧合指数即明显升高(P<0.05)，H组第2d起氧合指数即明显升高(P<0.05)，且在第2d、3d，H组较V组明显升高(P<0.05)。与C组相比，V组及H组血管活性药物使用时间、呼吸机使用时间明显缩短;增快的心率、血白细胞、高体温明显下降、酸中毒明显纠正(P<0.05);血糖、血乳酸、血肌肝、尿素氮、谷草转氨酶、胆红素均明显降低(P<0.05);4e纤维蛋白原(b)、凝血酶原时间(PT)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)均无明显变化(P>0.05)。结论VVH及HP+CVVH治疗均能促进脓毒性休克患者器官功能恢复，且以HP+CVVH治疗效果更佳。HP+CVVH治疗对患者凝血系统无明显影响，不良反应小。
【关键词】血液灌流;血液滤过;脓毒性休克;细胞因子;预后
血液净化在严重脓毒症和脓毒性休克治疗中的作用越来越受到重视。由于不同血液净化方式均有其独特的清除特点，故有学者认为不同方式的联合应用将是SIRS和MODS治疗的必然趋势…。大量研究显示，连续性静脉一静脉血液滤过(continuousveno.venoushe—mofiltration，CVVH)通过清除炎性介质、维持机体内稳态等机制起到治疗脓毒症的作用，但CVVH清除炎性介质的作用有限，其持续性受到透析膜快速饱和的限制E2-4]。同期研究对各组患者血清细胞因子检测结果已证实HP能明显清除血中TNF-a、HMGB一1、IL.1O。本研究通过随机、对照方式，在传统的CVVH技术中合并应用吸附剂，即：血液灌流+连续性静脉一静脉血液滤过(hemoperfusionHP，HP+CVVH)来增加脓毒症相关介质清除，以探讨其对脓毒性休克患者的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料：2009年9月～2010年8月在西南医院急救部ICU住院治疗的符合要求的36例脓毒性休克患者：年龄>18岁;明确诊断为脓毒性休克(诊断标准参照2001年美国危重病医学会等在联席会议上的定义);APACHEII评分≥15分;治疗时间>24h;无血液净化治疗的绝对禁忌;患者或家属同意。其中女16例，男20例;年龄23～92岁;其中重症肺炎18例，腹腔感染11例，皮肤软组织感染2例，泌尿系感染2例，关节腔内感染1例，血源性感染1例，急性化脓性胆管炎术后I例。
1.2分组及治疗：36例患者经随机数字表法随机分为对照组、CVVH组、HP+CVVH组，每组12例，各组患者性别、年龄、APACHEII均无统计学意义。对照组给予常规抗感染、病灶处理及器官功能支持治疗;CVVH组：在常规治疗的基础上，第1、3d各进行1次CV—VH治疗，每次治疗24h;HP+CVVH组：在常规治疗的基础上，第1、3d各行HP治疗2h后继续行CVVH治疗22h。CVVH或HP+CVVH治疗已2次、患者自动终止治疗或死亡时，终止CVVH或HP+CVVH治疗。
1.3血液净化方法：血液通路采用股静脉穿刺置管，树脂灌流器为丽珠医用生物材料公司生产的HA330一I，血液灌流机为重庆山外山科技有限公司的SWS-2000血液灌流机，CVVH机器为瑞士金宝的PRISMA机器。滤膜为AN69磺化聚丙烯腈膜，置换液为碳酸氢盐置换液，抗凝剂为低分子肝素;血流量150—180ml/min，置换液流量2000ml/h。
1.4观察指标：患者入组时的APACHEII评分、第1～7d的SOFA评分、生命体征、血常规、氧和指数、血糖、血乳酸、心肌酶谱、凝血、肝功、肾功、电解质及28d存活率。
1.5统计学方法：计量资料结果以(±S)表示，比较用单因素方差分析;计数资料用检验;统计软件为SPSS13.0
2结果
2.1各组患者存活数、存活率、血管活性药物及呼吸机使用情况：V组28d存活率较C组提高16.66%，H组28d存活率较C组提高25%，较CVVH组提高8.34%，但差异均无统计学意义。与C组相比，V组及H组血管活性药物及呼吸机使用时间明显缩短(P<0.05)，但V组与H组间差异无统计学意义。见表1。
2.2各组患者SOFA评分的变化：各组患者第1～7dSOFA评分均呈下降趋势。与C组相比，V组从第4d起SOFA评分即明显降低(P<0.05);H组第2d起SOFA评分即明显降低(P<0.05)J。
2.3各组脓毒性休克患者氧合指数变化：各组患者第1—7d氧合指数均呈上升趋势。与c组相比，V组从第4d起氧合指数即明显升高(P<0.05);H组第2d起氧合指数即明显升高(P<0.05)，且在第2d、3d，H组较V组明显升高(P<0.05)。
2.4各组脓毒性休克患者体温变化：各组患者第1d体温均升高，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，之后呈下降趋势。与C组相比，V组第2～6d体温明显下降(P<0.05);H组第2～7d明显下降(第2～6dP<0.0l，第7dP<0.05)，但V组与H组间下降差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5各组脓毒性休克患者心率(nR)的变化：各组患者第1d心率均增快，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，之后呈下降趋势。与C组相比，V组第3d、4d、7d心率明显下降至正常(P<0.05);H组第2—7d明显下降至正常(第2d、5d、6d、7dP<0.05，第3d、4dP<0.01)，但V组与H组间下降无统计学意义(P>0.05)。
2.6各组脓毒性休克患者凝血三项变化：各组患者第1d凝血三项组间差异无统计学意义(P>0.05)。纤维蛋白原(Fib)及凝血酶原时间()各组间变化差异无统计学意义(P>0.05);活化部分凝血酶原时间(AP1Tr)：与C组相比，V组第3d、4d明显延长(P<0.05)，H组变化差异无统计学意义，且V组与H组间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.7其它检验指标：各组患者心肌酶谱、血红蛋白、血小板变化差异无统计学意义;与对照组相比，V组及H组升高的血乳酸、血糖、白细胞、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、胆红素、尿素氮、肌酐明显下降(P<0.05)，酸中毒、电解质紊乱明显纠正(P<0.05)，但V组及H组间变化无统计学意义(P>0。05)。
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3讨论
血液滤过在严重脓毒症和脓毒性休克治疗中的作用越来越受到重视，过去十余年的许多实验研究主要集中在对各种炎性介质和血流动力学的影响。大量研究显示，吸附是CVVH清除炎症介质的主要方式，但其持续性受到透析膜快速饱和的限制12-61。而CVVH对脓毒症的作用机制并非是一种简单的清除作用，而是同时具有调节机体内稳态的功能川。血液灌流是临床上常用的血液净化方法之一，它借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附清除体内代谢产物以及外源性毒物或药物。近年来有个别研究者将其用于治疗脓毒症和多脏器功能障碍综合征。由于血液灌流+血液滤过综合了血液净化的多种机制，尤其是强化了吸附机制，在脓毒性休克及MODS的治疗中显示了良好的应用前景。本研究通过随机、对照方式，应用血液灌流+血液滤过治疗脓毒性休克，显示出血液灌流+I】IL液滤过在治疗脓毒性休克中有如下特点。
3.1促进血流动力学的稳定：表现为血压上升，血管活性药物使用时间缩短，心率减慢。本研究中C组血管活性药物使用时间平均为1Id，V组为4.7d，H组为3.9d，与C组相比，V组及H组差异均有统计学意义。各组患者第1d心率均增快，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，之后呈下降趋势，与C组相比，V组第3d、4d、7d心率明显下降(P<0.05);H组第2～7d明显下降(第2d、5d、6d、7dP<0.05，第3d、4dP<0.01)。对于脓毒性休克患者，血容量相对不足，体外循环管路中约有200ml血液，在治疗开始时，我们采用缓慢引血、适当增加输液速度的方法，避免血压下降，之后连续缓慢等渗地清除水分和溶质，根据需要不断地调整液体平衡，符合生理状态_8J，随着治疗的进展，血压更加稳定，这可能与血液灌流降低血清炎症介质水平，显著降低影响器官功能的细胞因子与介质的峰值浓度，起到“消峰”作用，从而有助于机体恢复免疫平衡状态有关，也与乳酸的清除、酸中毒的纠正等有关。
3.2促进肺功能改善：本研究中与C组相比，V组从第4d起氧合指数即明显升高(P<0.05);H组第2d起氧合指数即明显升高(P<0.05)，且在第2d、3d，H组较V组明显升高(P<0.05)。H组平均呼吸机使用时间也较V组缩短2d，较C组缩短9.8d。血液灌流+血液滤过脓毒治疗症所致的ARDS可清除血管外肺水，纠正肺泡及肺间质水肿，改善气体交换及组织氧供;体外循环大量置换液的输入可使体温快速下降，减少CO的产生，降低氧耗;大量炎性介质的清除下调炎症反应，恢复机体免疫内稳态，从而改善呼吸功能。
3.3降低体温及血白细胞水平：血液灌流+血液滤过清除炎症介质，调节机体免疫内稳态.使全身炎症反应减轻，从而使体温下降，白细胞水平降低。本研究中与C组相比从第2d起体温则明显下降，血白细胞从第3d起则明显下降。
3.4改善肾功能，维持电解质、酸碱平衡：这与血液滤过的对流、弥散有关。
3.5无明显不良反应：本研究中血液灌流及血液滤过治疗未引起血红蛋白及血小板的明显减少，说明HA330.I型血液灌流器及AN69磺化聚丙烯腈膜的生物相容性较好。H组中血Fib、PT、APTr均无明显变化(P>0.05)，仅V组的AP1T与对照组相比，第3d、4d明显延长(P<0.05)，这与抗凝剂的个性化使用有关，需结合患者基础疾病、有无出血倾向及凝血三项结果予以随时调整。目前尚无血液净化治疗的绝对禁忌报道，本研究中的36例患者均未出现各器官、系统大出血的表现，说明血液灌流及血液滤过治疗脓性休克患者是相对安全的。
3.6本研究中C组、CVVH组、HP+CVVH组的28d存活率有一定提高，分别为41.67%、58.33%、66.67%，但差异无统计学意义，考虑与样本数量较小有关，需扩大样本量进一步研究。
故本研究结果表明：将血液灌流与CVVH联合应用，充分发挥二者的协同作用，有利于器官功能的恢复，加速了患者病情的好转，且无明显不良反应。
