摘要目的比较中国出生缺陷高发地区人群监测和医院监测出生缺陷流行病学特征的差异。方法在中国出生缺陷高发的山西省选择2个高发县作为研究地区，对该地区2002年1月1日至2004年12月31日孕满20周及以上胎儿及婴幼儿出生缺陷的发生水平进行分析。人群监测采用社区调查和医院登记相结合的方法，医院监测来自当地医院妇产科及B超检查的登记册，比较两种监测方法出生缺陷发生率及顺位，孕2O周至生后7d或至3岁时的差异。结果2002至2004年医院监测累积出生4855人，出生缺陷113例，出生缺陷发生率为232.7/万出生;人群监测累积出生6420人，出生缺陷223例，出生缺陷发生率为347.4/万出生，差异有显著统计学意义(P<0.001)。在孕20周至生后7d的常规监测年龄段，医院和人群监测资料出生缺陷均以神经系统畸形为主，神经系统、耳部畸形、泌尿生殖系统以及皮肤缺陷发生率均为人群监测高于医院监测。人群与医院监测的前5位出生缺陷顺位一致，依次为无脑儿、脊柱裂、先天性脑积水、脑膨出、唇和(或)腭裂。当人群监测年龄延长至3岁时，出生缺陷发生率高达844.2/万出生，是孕20周至生后7d人群监测数据的2.43倍，是医院监测数据的3.63倍。人群监测孕20周至3岁时出生缺陷顺位变化较大，前5位依次为腹股沟疝、无脑畸形、先天性智力低下、先天性心脏病和脊柱裂。结论出生缺陷的水平和顺位与监测方法和时段密切相关，在常规人群出生缺陷监测基础上，可将部分出生缺陷监测时间延长至3岁，可发现更多常规监测以外的出生缺陷种类，为出生缺陷预防提供可靠依据。
关键词出生缺陷;发生率;对比分析;人群监测;医院监测
出生缺陷(BD)是指出生时就表现出来的结构、功能或代谢异常，BD可以导致躯体或智力残疾，也可引起死亡。BD发生率高低与资料收集方法有关，目前BD资料的来源主要有两种，一种是以医院为基础的监测(医院监测)，另一种是以人群为基础的监测(人群监测)。医院监测诊断水平高，实施相对容易，但各地住院分娩率不一，存在一定的选择性偏倚，同时受医务人员的责任心影响较大;人群监测是选择一定地区或市县作为监测范围，对监测范围内所有符合条件的对象进行监测，能真实反映监测地区的实际水平，但相对来说，投入的人力、物力和财力较大，对监测人员的要求相对较高。山西省是出生缺陷的高发地区，一项医院监测数据显示，山西省2001至2002年BD发生率分别为168.8/万出生和147.1/万出生。同期，一项以人群为基础的回顾性调查显示，山西省BD发生率为193.4/万出生;BD发生率数据统计的差异极有可能与不同监测方法有关。因此本研究以山西省BD高发区中阳县和交口县开展的医院监测和人群监测的BD数据为基础，比较两种监测方法BD发生率及顺位差异。
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1方法
1.1人群监测对象的时间和地理维度分别按经济因子分析将中阳、交口两县排序后，采取随机整群抽样方法，确定两县l0个乡132个村(约17万人口)为抽样地区，约占两县总人口的70%。凡具有当地户口或虽无当地户口但在当地居住2年及以上的育龄妇女于2002年1月1日至2004年12月31日在医院、卫生院或家庭分娩的孕20周及以上胎、婴儿(包括死胎、死产和活产)，均为调查对象。
1.2医院监测对象的时间和地理维度选择中阳、交口两县县人民医院、妇幼保健院、中医医院及研究地区有住院分娩条件的8所乡卫生院作为研究医院，在当地居住2年及以上的育龄妇女于2002年1月1日至2004年12月31日在研究医院分娩的孕20周至生后7d的各种出生结局(包括死胎、死产和活产)，均为调查对象。
1.3人群监测BD定义人群监测BD分类和编码采用国际疾病分类ICD一10，参考国内既往BD调查和监测经验，重点调查无脑儿，脊柱裂，脑膨出，先天性脑积水，先天性心脏病(室间隔缺损、房间隔缺损、房室间隔缺损、法洛四联症、左心发育不全综合症、动脉导管未闭、大血管易位、肺动脉狭窄)，腭裂，唇裂，唇腭裂，食道闭锁或狭窄，肛门闭锁或狭窄，腹股沟疝，先天性白内障，小眼畸形，小耳(包括无耳)，外耳其他畸形，膀胱外翻，足外翻，足内翻，多指(趾)/缺指(趾)，并指(趾)，肢体短缩，先天性膈疝，脐膨出，腹裂，两性畸形，尿道下裂，鞘膜积液，隐睾，联体双胎，血管瘤等主要体表和内脏畸形。除上述主要结构性畸形外，还调查唐氏综合征和先天性智力低下的发生情况。
1.4医院监测BD定义来自国家监测系统的登记资料，依据全国妇幼卫生监测办公室1998年10月制定的《主要先天畸形的诊断手册》，包括23种体表畸形：无脑畸形，脊柱裂，脑膨出，脑积水，腭裂，唇裂，唇裂合并腭裂，外耳畸形，食道闭锁，直肠肛门闭锁或狭窄(无肛)，尿道下裂，肾盂积水，马蹄内翻足，多指(趾)，并指(趾)，肢体短缺，先天性膈疝，脐膨出，先天性髋关节脱臼，腹裂，联体双胎，唐氏综合征，先天性心脏病(室间隔缺损、房间隔缺损、房室间隔缺损、法洛四联症、右位心、大血管易位、心脏异位)。
1.5人群监测资料收集方法采用社区调查和医院登记相结合的方法。社区调查是通过县妇幼保健院组织本县的乡、村保健员对所有孕满20周及以上的妊娠结局以村为单位进行登记;医院BD登记以医院为单位，组织专业人员查阅县乡两级医院BD登记记录，及产科、儿科、B超检查室的医学记录，对发现的BD胎(婴)儿填写医院BD病例登记表，并以村为单位对社区调查登记册进行补充和完善;组织临床及流行病学专业人员持社区调查登记册，逐村对2002至20o4年出生的存活儿童进行体检，对发现的BD儿童填写社区BD病例登记表并对体表表型拍摄彩色照片，同时对未登记的正常活产儿进行补充登记。
1.6医院监测资料收集方法收集研究医院妇产科活产、死胎、死产及产前检查发现的BD医学终止妊娠的记录，将医院BD登记册及报告卡上的内容登记于本研究设计的登记表和报告卡再进行整理。
1.7质量控制
1.7.1人群监测调查人员均经过统一的培训，在调查初期，社区调查资料和医院记录相互补充并验证，在调查中期，组织专业人员逐村对存活儿童进行体检，并补充登记漏报，为尽可能提高诊断的可靠性，对可疑病例进行临床检查。最后，所有的资料经过研究人员验收和核对，摒弃重复资料。
为尽可能降低BD的漏登，还组织专业人员查阅了邻近5县县医院相关科室的医学记录，对属于调查范围的BD病例进行了入户核实和补充登记。社区调查和医院登记发现的BD儿童均由首都儿科研究所儿科专家按照统一标准进行确诊：先天性心脏病采用听诊筛查结合超声心动图检查确诊，其他内脏畸形以X线等相关检查诊断，先天性智力低下采用0~6岁儿童神经心理发育量表]测定智商结合头颅CT检查诊断，并通过详细询问病史排除因新生儿窒息、外伤、颅内出血及感染等后天原因造成的智力低下。死胎、死产的BD资料除来自医院外，部分来自本研究调查人员和县妇幼保健院项目人员共同调查产妇本人或走访接生人员证实的外观畸形。
2005年4月组织专业人员随机抽取了3个村进行了BD登记漏报调查，出生漏报率为3.1%，BD病例漏报率为
5.9%，均在可接受的范围。
1.7.2医院监测国家监测系统登记资料的重新登记采用双人审阅。
1.8统计学方法所有数据录人EpiData数据库后，使用SPSS11.5软件进行统计分析。兼顾部分发生率较低的BD.本研究以每万名出生(包括死胎、死产和活产)中BD病例数计算BD发生率，率的比较使用检验和Fishers确切概率法。计算BD发生率时每个胎(婴)儿计算为l例，如果一个胎儿或婴儿发生2种或以上BD且发生在多种器官者为多发畸形。为了不影响BD发生率的准确性，本研究参照国际出生缺陷监测信息交换所对某些先天畸形的统计标准进行了规范，以免总BD发生率包含重复计算的个体，即多发畸形中，神经管畸形(无脑儿、脊柱裂和脑膨出)，先天性心脏病，先天性智力低下合并其他畸形时，分别归并到神经管畸形、先天性心脏病和先天性智力低下中。
2结果
2.1医院与人群监测BD发生率比较①医院监测：2002至2004年两县县级医院及乡医院住院分娩累积出生4855人，孕20周至生后7d内诊断BD113例，BD发生率为232.7/万出生。②人群监测：累积出生数6420人，其中男性3533人，女性2829人，性别不详(漏报)58人;住院分娩3462人，住院分娩率53.9%;孕20至生后7d内诊断BD223例，BD发生率为347.4/万出生。医院与人群监测BD发生率差异有显著统计学意义(7=12.56，P<0.00l)。如将人群监测调查年龄延长至3岁，诊断BD542例，BD发生率为844.2/万出生，人群与医院监测BD发生率差异有显著统计学意义(x'=188.91，P<0.001)。孕20周至生后3岁人群监测BD发生率是孕20周至生后7d人群监测数据的2.43倍，是医院监测数据的3.63倍。
2.1.1医院与人群监测各系统BD顺位和发生率比较表1显示，孕20周至生后7d，无论是医院还是人群监测均以神经系统畸形为主，分别为71.7%和65.9%，差异有统计学意义(x'=5.39，P=0.02)。孕20周至生后7d，神经系统、耳部畸形、泌尿生殖系统和皮肤系统缺陷发生率均为人群监测高于医院监测。
若将人群监测的调查年龄延长至3岁，消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、心血管系统、皮肤系统缺陷和先天性智力低下的诊断病例大幅度增加，成为存活儿童的主要BD类型，虽然在该时段神经系统畸形仍是第l位，但仅占总BD的28.4%。
2.l.2医院与人群监测BD顺位和发生率比较表2显示，
按BD的类型分析，人群监测在孕20周至生后7d，BD以无脑畸形最多，发生率达104.4/万出生;各类BD发生率人群监测较医院监测高。人群与医院监测前5位的BD顺位相同，依次为无脑畸形、脊柱裂、先天性脑积水、脑膨出和唇裂伴/不伴裂。但当人群监测年龄延长至3岁时，腹股沟斜疝、先天性心脏病以及先天性智力低下发生率明显增加，尤其是腹股沟斜疝发生率达l82.2/万出生，位于BD第1顺位，第2~5顺位依次为无脑畸形、先天性智力低下、先天性心脏病和脊柱裂，BD顺位发生明显变化。存活儿童中，腹股沟疝、先天性智力低下和先天性心脏病成为主要BlD类型。
2.2医院与人群监测BD相关因素分析表3显示，在孕20周至生后7d诊断的BD中，医院和人群监测的孕周构成差异均无统计学意义(x'=3.178，P=0.528);其中人群和医院监测数据均显示孕28周以下诊断的BD占50%以上。人群监测数据显示，孕20周至3岁内诊断的BD中学37-42周占63.1%，同样的人群监测数据还显示，孕20周至3岁内诊断的BD中，73.6%是活产婴儿，在存活过程中逐渐被诊断。医院及人群监测诊断的BD病例，其出生季节均以春季(3~5月)较多，但季节性差异无统计学意义(=1.396，P=0.966)。
3讨论
本次人群监测BD病例的发现采用社区调查和医院登记相结合的方法，属于主动监测，而医院BD资料收集属于被动监测。相对而言，主动监测的调查质量较高，而被动的常规监测报告质量较低。从漏报方面来看，人群监测出生漏报率为3.1%，BD病例漏报率为5.9%，均在可接受的范围，而本文分析的医院监测缺乏漏报统计。从诊断的准确性方面，医院对常见的体表表型诊断水平较高，但对内脏畸形及功能或代谢异常受地区诊断能力的限制，而人群监测采用多种手段及方法对病例进行全面统计，结果相对准确。如先天性心脏病在孕20周至生后7d医院监测报告为0，而人群监测中尽管可能存在漏诊，但是社区调查组织专业人员逐村对2002至2004年出生的存活儿童进行体检，对4例可疑先天性心脏病进行超声心动图筛查，避免漏诊。因此，本次人群监测的质量优于医院监测，可反映研究地区BD的实际水平。
对比本次研究地区人群和医院监测，在孕20周至生后7d总的BD发生率差别较大(347.4/万5232.7/万出生)，一方面是因为人群监测是主动的专题调查。国外一项研究提示，BD发生率的高低与监测方法有关，如果以主动监测的BD作为标准，被动监测的漏报率为30%。本研究显示，在孕20周至生后7d神经系统畸形在医院和人群监测间差异有统计学意义，但在该地区BD的顺位基本一致。另一方面也与医院监测只有23种BD有关，监测同一种畸形发生率人群监测多高于医院监测。
观察和随访时间直接影响BD发生率的高低，欧美国家多采用以人群为基础的BD监测，监测时间一般为孕20周至生后1岁E7,s]，也有将监测时间延长至5岁，]。本研究人群监测时段延长至3岁，不仅BD发生率上升至844.2/万出生，而且BD顺位除神经系统畸形仍为首位外，第2—4顺位分别为消化系统畸形、智力低下及先天性心脏病，BD顺位发生了重大变化，腹股沟疝成为BD中最多见的病种，与赵秀艳等报道一致。此外BD病例73.6%是活产儿，医学终止妊娠仅占23.1%，且63.1%为孕37～42周分娩，而不是以孕28周以下为主，说明有必要对出生后的存活儿童进行特定畸形种类的监测，特别是腹股沟疝和先天性心脏病的监测，这将对该类疾病的早发现、早诊断和早治疗具有一定的意义。
与以往中国BD不同监测方法的对比研究相比，本文人群监测严格意义上属于专题调查，结果显示该研究地区BD发生率较高。与20世纪80年代李竹等在河北沧州的研究结果相反，沧州医院监测BD发生率(309.O/万出生)约为人群监测BD发生率(105.0/万出生)的3倍;本研究医院监测BD发生率(232.7/万出生)低于人群监测(347.4/万出生)，医院监测可能存在漏报。本研究结果与赵秀艳等报道的结果类似，人群监测总BD发生率高于ChinJdBasedPediatrJuIy2012，Vol7，No4肝医院监测。随着诊断技术水平和住院分娩率的提高，医院和人群监测的BD发生率和顺位差异在逐渐缩小，2010年全国妇幼卫生监测结果显示，BD前9种类型在医院和人群监测中的顺位一致，而且BD发生率差异无显著统计学意义。而本抽样地区在2002至2004年住院分娩仅占总出生的53.9%，也可能是造成人群监测和医院监测差异的原因之一。
本研究结果提示，BD发生率和顺位与调查方法和监测时段密切相关，在开展常规人群BD监测同时，可考虑将监测年龄延长至3岁，以发现常规监测外的更多其他缺陷，为BD预防提供更可靠的监测数据。
本研究的不足之处：①医院监测与人群监测相比，医院监测是研究地区医院出生的胎(婴)儿，而人群监测是对研究地区的抽样调查，尽管抽样比例达到70%，但在比较时仍有一定的局限性;②医院监测和人群监测包含的畸形种类不完全一致，单纯从总的BD发生率来看，可比性较欠缺;③人群监测是在2004至2005年进行，截止至2005年底，并非所有2002至2004年出生的儿童均达到3岁，因此，本研究的人群监测尚不能全面反映该地区孕20周至生后3岁BD的实际水平。
