[摘要]目的：了解ICU肺部感染患者主要致病菌株的分布和耐药性，为临床合理用药提供依据。方法：对2008年8月至2012年2月ICU肺部感染患者痰培养分离菌1425株的药敏结果进行回顾性分析，药敏结果使用CLSI判断标准。结果：1425株病原菌中革兰阴性菌占64.8%，革兰阳性球菌占19.6%，真菌占15.6%。痰培养前八位的细菌分别是鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、光滑念珠菌。药敏结果除真菌耐药率较低外，其他病原菌均有较高耐药率。结论：ICU肺部感染患者的病原菌种类多样，多重耐药菌株是监测的重点。
[关键词]感染;重症监护病房;病原学;微生物敏感性试验
ICU患者大都存在器官功能不全、免疫功能低下，以及合并感染的情况。各种有创治疗下，特别是有创通气的应用，ICU患者的肺部感染十分常见，有效地应用抗生素是救治这些患者的必要条件。但是随着抗生素的广泛应用，ICU常见病原菌的耐药问题日益严峻，已成为全球关注的问题…。定期了解ICU肺部感染患者临床分离菌株的分布和耐药情况，对于ICU合理使用抗生素具有重要指导意义。本研究对2008年8月至2012年2月我院ICU患者痰培养分离细菌1425株的构成和耐药性进行回顾性分析和总结。
1资料与方法
1.1一般资料本组肺部感染且痰培养阳性的患者共1119例，男651例，女468例;其中>60岁452例。原发病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、感染性休克、多发伤、脑出血、脑外伤、病毒性脑炎、腹部手术、中毒等。统计痰培养分离的1425株致病菌株的构成和药敏结果，排除同一患者的重复菌株。
1.2方法(1)药敏试验：采用VITEK2一COMPACT全自动细菌鉴定仪，药敏结果的判断使用美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的标准判断。(2)产超广谱p一内酰胺酶(ESBLs)检测：采用CLSI推荐的ESBLs的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法。
2结果
2.1痰培养细菌的主要构成在1425株感染的病原菌中，革兰阴性菌占64.8%，革兰阳性球菌占19.6%，真菌占15.6%。痰培养前八位的细菌分别是鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、光滑念珠菌，占总检出率的73.9%。革兰阴性菌中肺炎克雷伯杆菌92株中产ESBLs有19株，大肠埃希菌91株中产ESBLs有32株，其他革兰阴性菌多为条件致病菌，包括洋葱伯克霍尔德菌62株，嗜麦芽窄食单胞菌46株，阴沟肠杆菌36株，奇异变形杆菌28株，荧光假单胞菌24株，洛非不动杆菌15株等(见表1)。
2.2细菌耐药性监测
2.2.1革兰阴性杆菌的药敏结果革兰阴性杆菌JBengbuMedColl，August2012，Vo1.37，No.8共培养出鲍曼不动杆菌341株，占23.9%。该菌对阿米卡星的耐药率最低为8.2%;对头胞哌酮/舒巴坦的耐药率为32.O%，但中敏率却达到36.2%;对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为55.4%和53.1%;对左氧氟沙星的耐药率在61.3%;对其他药物的耐药率都在80%以上，其中对头孢曲松、头孢唑林、头孢吡肟、氨苄西林的耐药率都在95%以上。铜绿假单胞菌共分离出103株，占7.2%，头胞哌酮/舒巴坦、哌拉西他唑巴坦、头孢他啶、丁胺卡那霉素耐药率在30%以下，亚胺培南和美罗培南的耐药率在40%水平，庆大霉素、左旋氧氟沙星、头孢吡肟的耐药率在50%～60%。对头孢呋新钠、头孢唑啉、呋喃妥因、氨苄西林耐药率为100%，对头孢曲松的耐药率也达到84.5%。ESBLs阳性的肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希杆菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢呋新、氨苄西林、左氧氟沙星、环丙沙星显示出高度耐药。ESBLs阳性的肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为42.1%和36.1%。在非产ELBLs的肺炎克雷伯杆菌中发现美罗培南耐药1株，亚胺培南耐药2株。大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率整体不高。在非产ELBLs的大肠埃希菌中发现对美罗培南耐药和亚胺培南耐药菌1株(见表2)。
2.2.2主要的革兰阳性球菌的药敏结果金黄色葡萄球菌未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药，对呋喃妥因和甲氧苄啶+磺胺甲唑保持了较好的敏感性，除对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为32.9%外，其他的p类酰胺类抗生素的耐药率都在70%以上。血浆凝固酶阴性的葡萄球菌以表皮葡萄球菌为代表，其中发现1株对利奈唑胺耐药，未发现对万古霉素耐药的菌株。表皮葡萄球菌对苯唑西林的耐药率超过70%。对呋喃妥因的敏感性较好，对甲氧苄啶+磺胺甲唑的药敏结果不如金黄色葡萄球菌，为56.3%(见表3)。
2.2.3主要的真菌药敏结果白色念珠菌检出率占第四位，共检出98株，占总检出率的6.9%;光滑念珠菌占第7位，共检出78株，占总检出率的5.5%。白色念珠菌对两性霉素B和5.氟胞嘧啶的敏感性较好，分别为3.1%和2.0%;对伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑都在10%水平。光滑念珠菌对5.氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、两性霉素B均有较好的敏感性，在10%以下。对伊曲康唑的耐药率在16.7%(见表4)。
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3讨论
ICU的病原学有其自身的特点，耐药菌的比例逐渐增高，球菌和真菌也占了相当的比例。归其原因有以下几点：(1)患者多有严重原发疾病、体质较弱、免疫功能低下，大多又处于应激状态;(2)多为机械通气患者，本身的正常呼吸道机械防御屏障遭到破坏;(3)大量广谱抗生素应用，正常菌群遭到破坏;(4)长期卧床，意识不清，镇静剂和抑酸剂的使用等原因使得误吸的发生率较高;(5)激素的使用;(6)外源性病原菌感染。
本研究结果显示，革兰阴性杆菌仍是我院ICU肺部感染的首要病原菌种类，其中鲍曼不动杆菌分离的比例最高，耐药性也最为严重。它是一种需氧非发酵糖类的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界、医院环境、人的体表及上呼吸道中，是引起医院感染的一种重要的条件致病菌。对湿热紫外线化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒剂只能抑制其生长，不能杀灭，而且用肥皂洗手也不易清除该菌，所以它是医务人员手、医疗器械、物体表面最常分离到的革兰阴性杆菌。患者病情严重、机体抵抗力下降，免疫力缺损、应用免疫抑制剂，机械通气和介入治疗，广谱多种类抗菌药物的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。其耐药机制有：(1)高产染色体介导的AmpC酶是细菌对B一内酰胺类耐药的主要因素;(2)碳青霉烯酶(金属酶和OXA酶)的产生、外膜孔蛋白的丢失和主动外排，导致对碳青霉烯类药物耐药;(3)氨基糖苷修饰酶(钝化酶);(4)gyrA和parC的突变和药物的主动泵出以及鲍曼不动杆菌外膜蛋白表达下降可导致外膜蛋白通透性改变，从而使其对喹诺酮类药物的吸收减少而产生耐药J。阿米卡星和头孢哌iN/舒巴坦的耐药率较低，与我科氨基糖肽类抗生素应用较少以及舒巴坦对细胞壁损伤这一独特的抗菌作用有关HJ。本研究中的铜绿假单胞菌对头胞哌酮/舒巴坦、哌拉西他唑巴坦、头孢他啶、丁胺卡那霉素耐药率在30%以下，但对碳青霉烯类的抗生素耐药率较高，这与其临床过多应用美罗培南和亚胺培南诱导产生金属酶、主动外排泵等因素有关J。抗生素的科内定期轮替应用对于头孢他啶对铜绿假单胞菌敏感性的保持起到一定的作用。肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希杆菌也是ICU常见的革兰阴性杆菌，是产质粒介导的ESBLs的代表菌种，对B一内酰胺类抗生素的耐药性明显增加。在疑有该类细菌感染时应及早使用添加了酶抑制剂的抗生素。本次调查中培养出的其他革兰阴性杆菌多达2O余种，且多为条件致病菌，也存在很高的耐药率。在选用抗生素方面要根据每种细菌的药敏特性以及患者的自身情况来决定。
革兰阳性球菌在本研究中也占有相当的比例。MRSA出现后，万古霉素仍是保持了极高的敏感性。但是国外文献报道万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值有上升趋势，2009年CLSI明确提出纸片法测定万古霉素对葡萄球菌的药敏结果不可靠，需要用稀释法测定。存在肾功能不全的患者应用万古霉素有一定限制，利奈唑胺是较好的选择。但是葡萄球菌、肠球菌对利奈唑胺的耐药性问题已经出现，其机制主要是细菌通过修饰核糖体23S—RNA产生耐药性j，临床医护人员要有足够的重视。我们应在工作中加强监测，及时发现处理耐药菌株和患者，保持环境卫生，避免标本污染和耐药细菌流行扩散。
肺部侵袭性的真菌感染通常是由于宿主因素，结合临床症状与体征和实验室检查来进行分层诊断，痰培养结果仍是临床诊断必要条件之一_8J。其主要原因是广谱抗生素、各种侵人性操作、免疫抑制剂、化疗药物应用和老年病人增多有关。本组资料中还是以白色念珠菌最多，光滑念珠菌次之。真菌的耐药机制较为复杂，针对临床上应用最多的三唑类抗真菌药物可能有的耐药机制有：主动外排;改变唑类药物靶酶的亲和力或过表达靶酶;膜甾醇的合成通路发生变化;真菌细胞膜的通透性下降;生物被膜的产生J。可以通过提高药物剂量(如应用高剂量的氟康唑治疗剂量依赖性的念珠菌感染是有效的)、联合用药、尽量减少盲目性的经验性用药来减JBengbuMedCoil，August2012，Vo1.37，No.8少耐药菌株的产生。
多重耐药菌和泛耐药菌的出现给临床的感染治疗带来了极大的困难和挑战。这就要求我们医务工作者对感染患者的病原学及时监测，避免滥用抗生素及不恰当地长期应用抗生素，严格无菌操作，对多重耐药的患者进行必要的隔离，防止交叉感染等一系列措施，以求达到控制或延缓细菌耐药的产生及院内流行。
