[摘要]通过对15个试点城市的制度实施现状进行梳理分析，可知我国长期护理保险制度基本理论框架已初步形成,但在实践中还存在不少问题，对此，未来要从扩大覆盖面、拓宽保障范围、拓展筹资渠道、规范评估认定、完善服务内容等具体要素上着手促进制度的完善与发展。
[关键词]长期护理保险;长期护理服务;老龄化
我国人口老龄化形势的严峻性不仅表现在老年人口数量的刚性增长，而且失能、半失能、慢性病老年人数量迅速增加，养老需求日趋多元化。根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示,2015年我国失能半失能老年人口总数大致为4063万，占老年人口比重的1&3%，老年人长期照护需求急剧攀升;以及由于女性就业率提升和家庭结构变化、家庭规模减小造成的家庭照护功能逐步弱化，迫使人们不得不向社会寻求照护支持。而以政府为主体，建立互助共济、责任共担的强制性社会化长期护理保险,是当下我国应对老年风险的有效途径。2016年6月27日，人社部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，明确规定青岛等15城市开展长期护理保险试点，以期为我国长期护理保险制度的全面推广做好前期探索。本文拟通过对15个试点城市长期护理保险的实践情况进行分析,力图为构建一个适应国情特点、具备推广价值的长期护理保险制度提供有益参考。
115个试点地区长期护理保险制度基本内容
截至2018年3月，上述15个地区前后出台了相关指导性文件，试点工作全部得以落实，本文基于15个试点地区的指导意见或试行办法，从保障水平、筹资机制、待遇给付、服务供给四个维度，对15个试点城市长期护理保险制度的基本内容进行整理分析。
1.1保障水平
1.1.1覆盖对象
《指导意见》指出，试点阶段长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群。在这一点上,各试点地区基本与《指导意见》一致，青岛、长春等少数地区扩大了参保对象范围。
1.1.2保障范围
各地主要将长期处于失能状态的参保人群作为保障对象,着重解决重度失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理等所需费用。如表2所示，承德、宁波等地以提供医疗护理保障为主，但未对医疗护理服务费进行明确界定;苏州和重庆仅对基本生活护理费用提供保障;上饶、安庆等城市兼顾医疗照护与生活照护，并适当扩充了保障的范围;此外,广州在此基础上还将鉴定评估费也纳入了可报销范围。
1.2筹资机制
1.2.1筹资渠道
《指导意见》指出，“试点地区可通过优化职工医保统账结构、划拨职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步建立期互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。”如表3所示，从各试点地区的实践来看，其资金来源主要依赖于基本医疗保险基金的划拨,且长春、广州、青岛三地完全仅依靠基本医疗保险基金划转，没有另辟筹资渠道。
1.2.2筹资标准
根据《指导意见》，筹资标准以各地经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等要素作为参考，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定。由于经济发展水平和人口结构的差异,各地的筹资标准略有不同。如表3所示，按比例筹资和固定金额筹资各占一半，此外，荆门、南通两地还将筹资比例或筹资金额与居民人均可支配收入挂钩。
1.3.2给付标准
根据《指导意见》，依照不同的护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇给付政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。各试点地区在实践中依据不同的服务供给方式制定了不同的给付标准,且大多设置了封顶线。如表4所示，机构护理和居家护理的给付水平孰高孰低存在争议;长春则是以“身份”作为区分，职工的报销比例高于居民。此外，石河子式将非定点的医疗、养老机构也纳入了给付范围，且给付标准与居家护理一致;而重庆采取的是“一刀切”的做法,凡是符合给付条件的参保人统一报销标准为50元每人每日。
1.4服务供给
1.4.1服务形式和内容
根据各地的实践情况来看，服务方式主要有三类，即医疗机构护理、养老机构护理和居家护理，其中，承德和长春仅提供机构护理。服务内容主要涵盖医疗护理和生活照料两大方面，且大部分地区对服务内容作了具体的规定，并岀台了相应的服务项目指南。其中，荆门、南通、宁波等地还将心理慰藉、临终关怀等纳入到服务范围内。
1.4.2服务供给主体
在长期护理服务供给上，各地参考了医疗保险定点服务机构的模式，通过对服务机构定点资格的认定，由定点机构提供相应的服务，同时，鼓励符合条件的各类民营机构申请成为定点长期护理保险服务机构,有效借助市场力量扩大公共产品的供给。此外，成都、广州、荆门、南通、上海、上饶、苏州等地将社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构和社区居家养老服务机构等纳入服务供给方，充分利用基层医疗资源和养老资源,壮大护理服务力量。
2我国长期护理保险制度实践中存在的主要问题
2.1保障水平较低
其一,覆盖面较窄。纵观各地出台的政策，大部分地区只将参保对象局限在城镇职工，少数地区将参保对象拓展到本市区的城镇居民，仅长春、青岛、苏州三地将全体社会医疗保险的参保人员作为长期护理保险的参保对象,破除身份限制与城乡地域差异，真正做到了区域范围内的制度全覆盖。将城镇居民或农村居民排除在外的做法，有违社会公平，也不利于做大基金规模，更不符合农村失能老年人的照护服务严重不足的现实。最终，新政策又会制造出新的“碎片化”。其二，保障范围有限。从各地的实践看来,到底保医疗护理还是生活照护尚存在争议，大部分地区仅将医疗护理费用纳入保障范围，即只支付与医疗直接相关的护理费用,诸如生活照料、康复保健、临终关怀等产生的服务费用被排除在保障范围之外;而苏州、重庆等地则仅将基本生活照料费用纳入保障范围，两种方式都没有实现护理内容的全覆盖。此外，各地对长期护理费用也无明确的界定，无法真正满足参保人群的长期护理需求。
2.2筹资方式缺乏独立性
第一，筹资渠道具有很大的依附性。各地区长期护理保险基金的筹集渠道均主要依托于基本医疗保险基金划拨，基本医疗保险基金划拨占到长期护理保险基金的50%以上，仅上海没有依附于基本医疗保险筹资，而是开辟了“个人+单位”缴费的相对独立筹资方式。依附于基本医疗保险制度之上的长期护理保险，其支付范围、服务内容存在极大的局限性，并缺乏独立运作的空间。若医保基金结余较少或不足时，护理保险资金将受到严重影响。从长远来看，随着老龄化的愈发严重，失能、半失能群体数量的剧增，对长期护理保险的需求也将逐步增加。这就要求长期护理保险能够承受更大的支付压力，而主要依附医疗保险基金的模式必然无法承担“银发大潮”带来的医疗护理需求。
第二，筹资缺乏公平性。这种不公平性主要体现在居民参保人之间的缴费不公平。从各地的实践中可得知，居民长期护理保险筹资采取的是以居民人均年可支配收入为基数的方法，影响因素主要是居民参保人数、重度失能参保人数、居民人均年可支配收人，未考虑居民个人收入高低因素，也未考虑参保者家庭收入状况。反观职工长期护理保险的缴费，不管是从职工医保账户中划拨还是按个人工资收入的一定比例缴费，都充分与个人工资水平挂钩，符合高收入者多缴费、低收入者少缴费的原则。
2.3被动给付导致资源的整体“低效”
第一，给付条件严苛阻碍福利的可获得性。从各地的文件中发现均以《日常生活活动能力评定量表》作为测量工具，且经评定为重度失能方可获得长期护理保险的待遇支付，除此之外,部分地区还规定必须不少于6个月的治疗或长期卧床不起，换而言之，现阶段各地长期护理保险给付对象主要是重度失能人员，而半失能、罹患慢性病等中度或轻度需护理者，甚至非老年失能者则被排除在了制度之外。这种基于问题已发生的事后性补偿实质上是一种消极的被动给付，无法真正利用有限的资源达到最优的制度结果。随着老龄化的深入，老年慢性病的普发，中度、轻度需护理者将会大幅度增加，长期护理需求必将持续“刚性”增长,有限的护理资源必须通过最优配置，方可满足不断增长的服务需求。
第二，给付标准不一造成资源浪费。如表4所示,对于机构护理和居家护理的报销比例存在一定的争议,如承德、成都等大部分地区按接受服务的形式划分不同的给付标准,且居家护理的报销比例高于机构护理，而安庆、齐齐哈尔则反之;此外，有的地区养老机构护理报销比例显著高于医疗机构护理;长春则将参保人按“居民”和“职工”的不同身份给予不同的报销比例，同一制度由于身份认证的不同出现了差异化的保险待遇。这多种给付标准都缺乏避免过度消费的激励机制和合理利用资源的约束机制。
2.4服务内容单一、缺乏预防机制
不同人群健康、自理状况的差异，以及医疗、护理服务市场的发展，使得人们的护理服务需求越来越多元化。且随着轻度需护理者人数的日益增长,仅以满足重度失能者护理需求的单一服务内容输送难以满足人们异质性的护理需求。根据各地目前的实践情况来看，服务内容主要集中在医疗护理和生活照料两方面，如重庆等地仅提供基本生活照料，而康复训练、健康保健、营养指导等服务项目长期缺失。这种单一内容的服务模式实质上是一种事后的消极保险制度，有悖于当下所倡导的积极老龄化、健康老龄化理念。此外，现有的服务输送方式中，不管是机构护理还是居家护理，都缺乏相应的自理能力重建和自理能力缺失预防机制。护理预防的目的是维持非失能者的生活自立性，康复保健的目的是帮助已失能者重建自理能力，二者的目的都是要帮助人们维持或获得自理能力,最终提高生活质量。
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3思考与建议
随着我国长期护理保险在全国15个试点城市的开展，其基本制度框架已初步成型,且在各地的实践中形成了一定的地方特色，为我国探索建立长期护理保险制度提供了可供参考的价值意义。要构建科学有效的长期护理保险制度，制度构建和服务体系建设，二者要同步推进。制度构建过程中要基于公平视角，从整体出发，形成统一的制度安排和科学的实施路径。基于全国15个试点单位的实践情况，未来我国长期护理保险制度的发展，应当做好以下几个方面。
3.I打破制度局限、明确定位与发展方向
长期护理保险制度虽与基本医疗保险制度有着千丝万缕的联系，但它不是基本医疗保险制度的补充，作为一项独立的社会保险制度，首先应确保其制度的公平性价值取向，即通过这一制度减轻全体社会成员因长期护理需要而造成的巨大经济负担，进一步织密织牢保障人们基本生活水平的社会保障网。因此,长期护理保险制度在实施之初有必要从公平性出发，明确其定位与发展方向,保证其可持续发展。
其一，要扩大覆盖对象范围。从目前各地的实践来看，大部分地区仅将城镇职工列入了制度的保障范围内，而广大城乡居艮则被排除在了制度之外，这不仅有违制度的公平性，也不利于制度的长远发展。在我国各项具体社会保障制度不断寻求整合、统一的当下，长期护理保险制度不应再制造新的“碎片化”，应扩大覆盖对象范围，将全体国民纳入长期护理保险体系。其二，要扩大风险覆盖范围。目前各地的长期护理保险制度重点解决重度失能人员的医疗照护费用，诸如康复保健、临终关怀等长期护理费用则不在保障范围内，保障能力有限，无法真正化解被保险者由于长期护理需要所带来的经济困难。随着社会经济的发展，以及风险的频发，应将医疗照护、生活照料、康复保健、临终关怀等统一列入保障范围，逐步提升长期护理保险的保障水平。
3.2建立责任共担的多渠道独立筹资机制
纵观各地的实践，长期护理保险基金来源主要依赖于基本医疗保险基金划拨，并没有开辟独立的筹资渠道。在以收定支原则下，无稳健的基金来源必然导致保障水平低下。长期护理是一项长期支付项目，尤其是在人口老龄化不断加剧的现实情况下，必须开辟独立的筹资机制，扩大福利供给来源，以保障制度的可持续性。一方面，要扩大责任主体范围，政府在尽职尽责的同时，要明确单位和个人参与社会保障建设的责任，即履行一定的缴费义务，尤其是要强化个人的费用意识，避免资源的浪费。根据国内一些学者的研究，我国企业的社会保障缴费负担已较沉重，鉴于此，长期护理保险筹资时可不再强调企业的责任。参保人个人通过缴纳一定的保险费的方式参保。另一方面，应考虑参保人个人及家庭经济状况设计不同的缴费档次，参保人可结合自身经济状况和健康状况，选择合适的档次进行投保,最终将权益的享受与个人经济贡献挂钩。
3.3科学厘定失能等级、适度扩大补偿范围
失能等级的分级和认定是长期护理保险运行的关键一环,也是确定保险给付的条件。目前,各试点地区的失能等级认定缺乏统一的、科学的评判标准，且未进行分级认定，混乱的评判标准也不利于制度的长远发展。只有科学的失能等级认定和需求评估标准，才能真正实现应保尽保，确保服务的有效供给。因此,有必要在全国范围内统一失能等级认定和护理需求评估标准，分级标准可依据自理能力或健康状况具体分为数级，不同的等级获得不同的服务给付或补偿。
我国长期护理保险制度作为继“五险”后的一项重要的社会保险制度安排，其目的是避免参保人及其家庭因长期护理费用而造成家庭灾难性卫生支出，从而陷入经济困境。因此，应逐步扩大补偿范围,根据失能等级和长期护理费用实际支出按不同比例给予补偿或给付,按照失能程度的严重性由高到低依次分阶段补偿，失能越严重补偿比例越高，这种分阶段补偿方式不仅能体现制度的公平性，还能有效提升资源的使用效率。
3.4完善服务内容、建立护理预防机制
第一，发展服务供给市场、完善服务内容。随着养老产业和健康产业的全面发展，逐步放开市场准入，鼓励社会资本参与长期护理服务输送，通过政府购买服务的方式，引导市场力量流向社区居家服务领域，完善我国社区、居家服务的发展。通过不断壮大服务的供给力量，拓宽服务内容,形成包括医疗照护、生活照料、康复保健、临终关怀等在内的完整的服务内容体系,进而满足不同护理需求等级人群的个性化需求。
第二，以社区为主体,构建护理预防体系。随着老龄化不断加剧，长期护理保险利用者将大量增加，且轻度或中度需护理者将大量涌现,因此制度发展将会面临新的挑战。由单纯的事后被动保障转变为“预防+补偿”的主动综合保障，既能保证制度的可持续性，又有利于构建充满朝气与活力的健康老龄化社会。依托社区和家庭，构建区域内综合预防体系，开展预防性访问护理、预防性访问照顾、上门体能康复等服务项目，以维持和提升轻度需护理者的自理能力，最终实现主动预防、优化资源利用、减少过度保险支出，最终促进制度的可持续性发展。
