[摘要]目的：从实证的角度分析住院患者的就医责任意识及其影响因素，以期为相关的管理政策提供依据和建议。方法：采用横断面设计，样本来自全国7个省/直辖市的64家三级综合医院的住院患者5=7225),自变量是对医护人员的尊重与信任、最近三年住院次数及家属中从事医护工作的人数等，控制变量为社会人口学指标。结果：总体上，调查对象报告的对医院秩序的责任意识“不知道、无、很小、较小”的占20. 77%;多因素分析结果显示：对病人遵循医院秩序的责任意识具有正向影响的是对医护人员的尊重与信任，有负向影响的是家属中从事医护人员的人数较多和最近三年住院次数较多。结论：患者重视其权利的同时，不应该忽视其相应的责任。尊重与信任医护人员对患者就医责任意识的影响提示卫生专业技术人员个人行为的作用及医院相关管理政策的重点对象。病人的住院次数及其家属中从事医护工作的人数对其责任意识的影响则提示病人教育的必要性。
[关键词]病人责任;病人权利;卫生服务研究;病人管理
作为消费者权益的重要组成部分，病人的权利是其在卫生服务领域中具体体现，“以病人为中心”是其表现形式,但作为权利的对立统一的另一面 义务(即责任:responsibility)，似乎被很多消费者(包括病人)遗忘了o现有相关文献大多数关注的是卫生服务供方的责任，很少涉及卫生服务需方，即病人的责任[5-91o
虽然最近有文献提到病人的责任，但多关注的是病人对自身健康的责任，如加强锻炼的责任、戒烟限酒的责任等，而不是其作为病人在就医过程中的责任[，0-'2,o对此,本研究拟通过一个全国三级综合医院的抽样调查，从实证的角度分析住院病人的就医责任意识及其影响因素，以期为相关的管理政策提供依据和建议。
1对象与方法
1.1研究对象与样本来源
本研究采用的是分层整群抽样:第一阶段，按照地理位置, 从东部(山东和江苏)、西部(甘肃和云南)分别抽样了两个省, 中部(广东、湖北、北京)抽样了三个省/直辖市;第二阶段，在每个省份，分别抽样了 1家省级西医院和1家省级中医院;在省会城市抽样2~3家市级西医院和1家市级中医院;第三阶段, 在每个省运用便利抽样选取了 2个市，然后每个市再抽取2家市级西医院和1家市级中医院，在抽取的72家三级医院中，8 家拒绝调查,64家参与了调查;第四阶段,在被抽中的医院运用便利抽样抽取4个手术科室和4个非手术科室(西医院的抽样中排除中医科室)，最终有451个科室接受了调査，科室的全部住院病人都被邀请参与调查。经过训练的调查员将问卷分发到每个科室,告知调查的目的和自愿参与原则。问卷采用匿名自填形式。调査共发放病人问卷20731份，无应答问卷10118 份(4& 81%),回收的问卷经过调査员笔迹核查及电脑的逻辑检査,剔除无效问卷3388份(16. 34% ),有效问卷7225份 (34.85%)。调査的时间是2014年7月至2015年5月。
1.2研究变量
考虑到多条目问卷病人填写的可行性及其调查质量保障在参考医院的相关调査基础上，通过专家咨询等自行设计的调查指标!，4-'7]0正式调查前，在湖北省内选择了多家公立医院进行预调查，进一步完善了测量指标。因变量为病人遵守医院秩序的责任意识(采取的调查方式是:您认为病人是否有责任遵守医院的医疗秩序,Likert五等级评分:不知道、无、很少、较小、较/很大);自变量是响因素信任医生、信任护士、尊重医生、尊重护士(采用的调査方式是:总体上，您认为现阶段值得信任/尊重的医生/护士是多还是少，Likert五等级评分：很少、较少、一般、较多、很多)，亲戚中医护人员的个数(在您的家人/亲戚中，从事医护工作的有几个：0个、1个、2个、3个、24 个)和最近三年住院次数(不算本次住院,最近三年您总共住院几次：0次、1次、2次、3次、M4次)。社会人口学指标(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保和经济状况)作为控制变量。
1.3统计分析
采用Epidata 3. 1软件双人、双机录入数据并进行核查比对、逻辑检查，清理并校对录入的数据。SAS 9. 2软件开展统计分析,了解样本构成、调査对象社会人口学分布、就医相关因素分析等;采用多因素的Logistic回归分析。回归模型的系数均报告为优势比(odds ratios, OR)和95%的可信区间(confidence intervals,Cis) ,P<0. 05认为差异有统计学意义。 2结果 2.1调查对象的人口特征及其遵守医院秩序责任意识的分布分析结果显示，调查对象中男性占52. 60% ;调査对象自我报告的经济状况很好(7. 70%)和比较好(20. 10% )均高于很差 (6. 60%)和比较差(10. 60% );另外,91. 20%的调査对象有医疗保险。总体上，调査对象报告的对医院秩序的责任意识“不知道”、“无”、“很小”、“较小”的比例占20. 77% (其中压根“不知道”自己有责任的和认为自己压根“无”责任的患者，与“很小”和“较小”的,各约占10% )0
在社会人口特征中，总体上,经济状况较差/很差的患者中无或低责任意识的占21. 70% ,文化程度初中及以下的患者中无或低责任意识占16.20%,不同经济状况和文化程度的患者的责任意识之间的差异，在统计学上具有显著性意义：文化程度越高，责任意识越高(P <0.0001);经济状况越好，责任意识越高(PcO.0001),具体见表1。
2.2调查对象遵守医院秩序的责任意识的影响因素Logistic 回归分析将病人遵守医院秩序的责任意识(不知道/无/很小/较小赋值为0,较/很大赋值为1)作为因变量，将信任医生、尊重医生、信任护士、尊重护士、家人/亲戚中医护人员的个数、最近三年住院次数，社会人口因素作为控制变量,分析结果见表2。
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信任医生和护士对病人遵守医院秩序的责任意识具有积极作用(相对信任很少而言,信任医生很多OR = 1. 76,95% CI: 1.01 -3.07;信任护士较多 OR = 1.89,95% CI：1.06 - 3. 39),尊重医生和护士对病人遵守医院秩序的责任意识具有积极作用(相对尊重很少而言，尊重医生很多OR =3. 60,95% CI： 1.92 -6. 72;尊重护士很多 OR =2.48,95% CI： 1.22 -5.01)。相对亲戚中没有医护人员的病人而言，家属中有1个、2个和3个医护人员的病人,其遵守医院秩序的责任意识均降低(亲戚中有三个医护人员的责任意识OR = 0. 52,95% CI：0. 40 -0. 68),但当亲戚中医护人员数在4个及以上时，这种影响呈现增加的趋势，但没有统计学的显著性(OR = 1. 43,95% CI：0. 96-2. 13;P = 0.076)o病人最近三年住院次数的影响与亲戚中医护人员的个数具有较大的相似性，所不同的是住院次数从1次到4 次，其影响均是降低的，且4次以上的降低的影响也没有达到统计学的显著性(OR =0. 80,95% CI：0. 63 -1.01 ;P =0.063) o
3讨论
3.1研究结果的解释
在消费者权益至上的社会大环境下，病人的权利意识与维权意识得到了空前的发展,但与之相对应的责任意识很少被强调,无论是媒体还是学术研究。从法律的角度来讲，一个人可以放弃其可以享受的权利,但不能放弃其应尽的责任。本研究结果显示，有约五分之一的患者责任意识低(很少或较少)或无(不知道或没有)，特别是经济状况较差/很差的病人和文化程度初中及以下的病人，增强患者的责任意识应该引起全社会的高度重视。
无论是对医生还是对护士，病人感知的值得信任和尊重的人数越多，对提高其遵守医院秩序的责任意识具有促进作用， 这在可能揭示专业技术人员在促进病人责任意识中的作用，这不仅是对医生和护士的个人行为提醒与重视，也是对医院管理政策中对专业人员的重视;进一步讲，医院的“以病人为中心” 政策实施，可能需要分两步来实施：即先由医院(群体角度)实施“以医生和护士为中心”，再由医生和护士(个体角度)实施 “以病人为中心”。另外，从OR值的大小来看，无论是尊重还是信任，医生均高于护士，这一方面揭示医生的重要性，另一方面也同时揭示了护士的弱势地位,这二者均值得医院管理者和卫生决策者的重视。
相对亲戚朋友中没有医护人员的病人而言，亲戚朋友有1 -3个医护人员的病人对遵守医院秩序的责任意识显著低一些，其中的原因可能与中国的人情文化有关，即家里有熟人在医院，想到的往往是可以帮忙走捷径，而很多的捷径实际上是破坏了医院就医秩序的，而在熟人文化背景下,这种走捷径往往认为理所当然、情理之中的事情，自然而然其遵守医院秩序的责任意识淡薄。值得指出的是病人的亲戚朋友中有4个及以上医护人员的，其遵守医院秩序的责任意识高于没有医护人员的病人，虽然没有达到统计学的显著性意义,但仍然存在这种可能性，其中的原因可能是这些病人对医护人员的工作了解更多，更加体谅其工作的难处，进而提高了其遵守医院秩序的责任意识。
研究者本以为，病人的住院次数越多，与医护人员和医院接触也会越多，理应对其了解更多，相应地责任意识也应更高， 但调査的实际结果却显示，相对以前没有住院的病人而言，有过住院经历的病人,其遵守医院秩序的责任意识更低。其中的原因可能有两个:一方面是多次住院本身就揭示其身体不好或者病情严重,久治不愈容易产生埋怨情绪甚至怨恨心理，因此其对遵守医院秩序的责任意识降低;另一方面是多次住院使其熟悉了就医的秩序，要么觉得轻车熟路而轻视，要么觉得无所谓而忽视，因而导致其责任意识反而降低。但值得指出的是: 无论那种原因，这一结果可能揭示作为病人，其应有的责任意识的淡薄甚至缺乏。
人口特征中值得指岀的主要是文化程度和经济状况。文化程度越高，病人的遵守医院秩序的责任意识越强，这一结果与一般意义上的消费者责任与其文化程度之间的关系是一致的['8-201,其不仅是文化程度者的思想觉悟高，而且也是文化程度高者理解能力强。相对经济状况“很差”的病人而言，经济状况“一般”和“较好”的病人，其责任意识更高，其也与一般意义上的消费者责任与经济状况之间的关系是一致的t18-201,但经济状况“很好”的病人,其责任意识则并不高，这可能是经济状况“很好”的病人因其很富有而容易滋生挑剔心理(眼光高)， 因而其责任意识反而低下。
3. 2研究的局限性
本研究的局限性主要有两点：一是样本应答率，本研究没有采取行政方式来提高应答率，因为这样虽然降低了选择偏移,但同时会带来因诱导而导致的测量偏移;另外，值得指出的是类似的低应答率在其他全国性的医疗卫生专业人员调査中是比较多的,且本研究低的应答率与国内一些高应答率的样本在人口学指标上是比较一致的皿-勿;二是考虑到病人填写多条目问卷的可行性及质量保障，在参考相关文献的基础上⑴)， 对病人遵守医院秩序的责任意识测量采用的是单条目测量，其结果推导需要谨慎,有待后续深入验证与完善。
3.3小结
权利和义务(责任)如同硬币的正反面一样不可分割，对任何人任何行业，权利可以放弃，但责任不能放弃。患者在重视其权利的同时，不应该忽视其相应的责任。本研究可能提供了第一个全国三级综合医院的大样本的病人遵守医院秩序的责任意识的实证数据，有近1/5的患者遵守医院秩序的责任意识缺乏(不知道/无)或低(很低/较低),应引起全社会的重视。病人对医护人员的尊重和信任对其责任意识的影响不仅提示了专业技术人员的个人行为的作用，也揭示了医院的相关管理政策的重点对象。病人的住院次数及其家人/亲戚中从事医护工作的人数对其遵守医院秩序的责任意识的影响则提示病人教育相关内容和方式调整的必要性。
