[摘要]目的：了解贵阳市主城区社区卫生服务中心接受上级部门考核的现状，发现其中存在的问题，为进一步完善贵阳市社区卫生服务中心的考核方案提供科学的参考依据。方法：对贵阳市主城区(N区和Y区)所有社区卫生服务中心(以下简称中心)进行普查。采用定性辅以定量的方法，用自编的访谈提纲对所有中心的主管考核的工作负责人进行深度访谈。结果：贵阳市主城区34家中心接受的上级部门考核由贵阳市卫计委、各区卫计局主管科室抽调人员负责实施。考核分三个层次：市级部门采取抽查的方式进行;区级部门每一季度会对中心考核1次，并不定期进行督导;以医院为承办单位的中心，承办医院每个月对所辖中心考核1次。考核内容包括机构管理、基本医疗服务、基本公共卫生服务等，其重点是基本公共卫生服务，无针对全科医生服务的考核内容。采用现场观察、现场查阅资料、现场抽查等方式。考核结果主要作为基本公共卫生经费拨付的依据，也被中心用于绩效管理。存在的主要问题是：考核标准不统一，考核时未考虑不同社区的具体情况，考核指标与实际工作之间存在差距，考核过程中存在“一票否决”的现象，缺少信息化支撑，考核人员缺乏专业性。结论:贵阳市两主城区目前社区卫生服务机构考核方案有进一步完善的空间。建议完善考核方式、 培训考核人员、以信息化手段为支撑，在了解基层人员及居民实际情况的前提下制定考核指标。
[关键词]社区卫生服务中心;考核;深度访谈
自国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》以来，我国对社区卫生服务机构考核的研究明显增加，各地区进行了不同程度的探索，总结了大量经验⑴。通过上级部门对社区卫生服务机构工作的考核，客观地评价社区卫生服务工作，及时发现工作中存在的问题⑵，现已逐渐成为一项常规工作。由于我国对社区卫生工作的考核起步较晚，至今仍未形成在全国范围内能适用的、统一的考核体系⑶。地处西部的贵阳市近年也先后下发许多配套政策和措施，积极探讨考核机制， 以期完善基层卫生管理、提升基层卫生服务能力⑷，但与国内其他地区一样，目前贵阳市社区卫生服务的发展也进入一个瓶颈期。课题组前期研究表明，贵阳市在双向转诊、慢性病管理、 老年人管理等基本卫生服务工作上整体不理想,表现为卫生技术人员综合素质待提高，居民获得感不强[5'2*6L本次调查旨在了解贵阳市社区卫生服务中心接受上级部门的考核现状，发现其中存在的问题，分析原因，为进一步完善考核方案提供科学的参考依据。
1对象与方法
1.1研究对象
于2017年11-12月对贵阳市主城区N区和Y区36家社区卫生服务中心进行调查，其中1家于2017年10月成立，另1 家于2017年2月成立，目前尚在建设与完善中，未正式投入运营，实际调查34家。选取34家中心主管考核的工作负责人为调查对象。纳入标准:社区卫生服务中心主管考核的负责人, 包括中心主任、业务副主任、护士长、分管领导。排除标准：未直接分管考核工作的社区卫生服务中心领导。
1.2研究方法
采用定性辅以定量研究的方法,以自行设计的访谈提纲对 34家社区卫生服务中心主管考核的工作负责人进行深度访谈。 访谈的内容包括考核小组主体构成、内容、指标、方式、形式、周期、结果运用、存在的问题等。在获得受访者知情同意的情况下对访谈内容进行录音，为后期资料的转录、整理与分析作准备。
1.3统计学方法
运用Excel 2013软件,采用主题框架法对访谈内容进行归纳与整理，总结社区卫生服务中心考核中存在的问题，分析原因。
2结果
2. 1贵阳市主城区社区卫生服务中心接受上级部门考核概况
目前贵阳市两主城区社区卫生服务中心接受上级部门的考核总体上基本一致，内容均包括机构管理、基本医疗、基本公共卫生服务、综合满意度及附加项目，其重点是基本公共卫生服务。由贵阳市市卫生行政部门统…领导，各区卫生行政部门组织，各主管科室负责实施。考核小组构成及考核内容具体如图1：
2. 1. 1上级部门考核组成与考核周期
贵阳市主城区社区卫生服务中心主要接受市、区两级单位的考核，承办单位是医院的还接受承办医院的考核。区级单位(贵阳市两城区各区卫计局、各区疾病预防控制中心、各区妇幼保健院、各区卫生监督局)每年、每季度均会对中心进行1次考核，同时不定期地进行督导;承办单位是医院的中心每个月接受承办医院1次考核;市级单位(贵阳市疾病预防控制中心、贵阳市妇幼保健院、贵阳市卫生监督局)对中心的考核采用抽查的方式进行,一年内抽查的具体情况见表1 :
2. 1.2考核指标两区的考核指标均围绕考核内容进行,均采用百分制，分值的分配上两区有所差异。其中综合满意度指标在两区的分值占比均为2%;基本公共卫生服务项目的分值占比情况,N区为57% ,Y区为70%;基本医疗项目的分值占比情况，N区为 6% , Y区为4%。其中定量指标有:健康档案建档率、健康档案规范化电子建档合格率、健康档案使用率、重点人群(慢性病、 老年人、孕产妇、儿童)管理率、慢性病规范管理率等率指标;定性指标有常见慢性病中医药预防保健服务及健康教育相关工作如展示架、活动相关资料、活动资料的发放等有无的考核;基本医疗的考核指标有年度内至少对医护人员进行2次“三基” 考试,并要求有相关的试卷、汇总记录;是否规范使用一次性医疗器械;是否按照消毒程序严格消毒;是否公示诊疗项目、药品目录、公费收费标准等。具体分值如表2：
此外，两区均根据国家、省、市抽检情况、先进经验推广应用、投诉及医疗纠纷等情况进行加、减分。加分上限为5分，扣分无上限。
2. 1.3针对全科医生服务方面的考核情况
截止调查时，贵阳市主城区相关部门对社区卫生服务中心全科医生的考核延用卫生行政部门制定的《X区基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系》，无单独考核方案。内容主要有: (1)是否全面开展家庭医生服务团队签约服务，应开展个性化签约服务;(2)包含全科医生在内的中心所有卫生技术人员的相关基本理论、基本知识、基本技能考核，考核合格率100% (合格标准为80分)，医院对医护人员进行“三基”测试，年度内至少2次。此外，全科医生在居民健康档案管理、慢性病管理、健康教育等工作方面的考核与机构其他相关人员的工作一起进行,考核指标同表2。虽明确规定对慢性病患者每年至少进行 4次面对面随访，并按分类干预增加次数;每年进行1次体检, 体检内容参照规范要求。但未明确规定这些工作一定由全科医生负责完成。
2.2考核形式与方式
采用定性与定量方法相结合，年终考核与日常考核相结合，以中心整体为单位进行。考核方式主要为现场观察、现场查阅资料、日常工作统计、现场抽查等。现场抽查一般为10 ~20人。现场填写满意度问卷调查表，一般填写10份。
2.3考核目的与结果应用
上级部门对各社区卫生服务中心考核的目的主要是与基本公共卫生服务经费的发放挂钩。结果应用主要体现在:基本公共卫生服务经费的发放;中心根据考核结果用于绩效管理。上级部门对各社区卫生服务中心的考核结果反馈回中心后，中心会根据考核意见进行整改，并写出整改报告，必要时上交整改承诺书。26(76.5%)家中心将考核作为确定工作目标，检查工作的完成情况，在此基础上规范工作行为;24(70, 6% )家中心将考核用于员工培训与能力改进的依据;23(67.6%)家中心将考核用于提升员工绩效与能力，实现组织目标;12(35. 3%)家中心作为留住优秀人才、淘汰不合格员工的依据。
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3讨论
对社区卫生服务工作的考核是一项工作量大、技术含量高的复杂工作,完善的考核体系与考核方式是有效、规范落实考核工作的关键⑴。2016年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》明确指出：进一步加强基层医疗机构的考核，完善考核方式，充分调动医务人员工作积极性，促进基层医疗卫生机构的发展。当前贵阳市两主城区社区卫生服务中心的考核工作在取得一定成效的同时,仍有较大的提升空间，具体分析如下：
3. 1社区卫生服务中心接受多部门的考核，考核内容与结果运用较全面
调查结果显示，当前贵阳市主城区社区卫生服务中心除接受市、区级卫生行政部门的考核外,还接受疾病预防控制中心、 妇幼保健院、卫生监督局等多部门的考核，承办单位是医院的中心还接受承办医院的考核。内容涵盖《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中规定的12项服务内容，考核结果及时通报基层,并有整改等后续管理，其结果与实际经费发放挂钩， 这与中、西部城市社区卫生服务中心的考核情况基本相似他刃o
3-2考核指标体系欠合理、难以全面了解基层实际情况
调查结果显示，两主城区社区卫生服务中心接受上级部门考核的指标体系缺乏合理性，难以全面了解基层实际工作情况。主要体现在：(1)考核指标未考虑不同社区的年龄结构、生活环境、居民健康状况等的差异,这与访谈中部分负责人的描述相一致。(2)基本公共卫生服务指标、服务数量指标占大部分。这种对服务数量指标的重视，可能会导致基层人员一味地追求完成服务数量,忽视服务质量，使得考核工作流于形式。(3)对基本医疗的考核所占的比重低，无医疗服务质量及全科医疗方面的考核。则无法指导基层医生进行优质的医疗服务， 值得深思。(4)基本公共卫生服务与门诊医疗的考核未进行有机整合，很容易给基层人员的工作形成错误引导，使得基本公共卫生服务与门诊医疗服务分割，门诊医生只重视门诊医疗， 忽视居民、家庭和社区的健康问题。将基本公共卫生服务与门诊医疗服务的考核进行有机整合，可督促基层医生提供一种以人为本、以健康为中心、以需要为基础、以需求为导向的全科医疗服务“)。这些考核因素的欠缺很可能会制约全科医疗服务的发展，同时因为基层人员工作之间的分割可能会造成资源浪费,很难为居民提供综合、协调、连续及个体化的服务。(5)只是粗略地运用几个问题考核综合满意度,且在整个考核指标体系中所占的比例很低，无法对其深入了解。综上，在制定考核指标时，应综合考虑基层的实际情况，融入全科)医疗的服务理念,将基本公共卫生服务与基本医疗服务进行有机整合，指标权重上应平衡服务数量与服务质量指标，满意度的考核上可考虑增加题目数量及在整个考核指标体系中所占的比例等。
3.3针对全科医生服务的考核尚处于初级探索阶段
调查结果显示，当前贵阳市两主城区对基层骨干人员— 全科医生的考核工作融合在中心整体考核中，较为初级，无单独的考核方案，无体现全科医生服务理念和技能方面的考核近年来，以全科医生为核心力量为居民提供基本卫生服务已逐渐成为一种趋势,对全科医生进行考核，能明确全科医生的工作职责、规范工作行为,有针对性地提升全科医生的服务能力与水平"”。当前的考核现状难以指导全科医生服务能力的提升，进而影响全科医生的服务质量。提示，亟需深入研究如何对基层全科医生进行考核，以促进全科医生开展规范的全科医疗服务,为最终实现提升全科医生的服务能力提供实质性的指导。
3.4考核方式需完善
调查结果显示，贵阳市两主城区社区卫生服务中心所接受的考核以上级不同部门检査为主,既无第三方机构参与，也无社会评价"1。对客观指标的考核无信息化支撑。在各部门 (市疾病预防控制中心、市妇幼保健院、市卫生监督局)的实际抽查层面，一年中抽查的中心数量、抽查次数均不同，是否可采取将三个部门考核工作进行协作共查以减轻基层备查工作的繁琐度，值得关注。也可考虑发挥信息化的支撑作用，采用第三方评价与社会评价等多种方式综合进行。在现场抽查环节， 考虑时间、成本及可操作性因素，抽查10-20人，尚可理解。 但在每个社区所管辖的居民人口数较多的情况下，是否能较为全面地反映实际工作情况亦值得思考;同时亦提示在实际工作中，由于客观原因采用小样本考核的情况下，是否可考虑典型抽样结合深度考核的方式，值得深入研究。
3.5考核人员之间职责分工不明确，专业水准有待加强
有部分中心负责人表示，当前的考核会增加基层人员的工作量。结合前文提到的中心要接受多部门的考核，很可能是这些考核主体之间没有进行明确分工，使得基层人员会重复做迎检工作，无形加大工作量。部分中心负责人表示当前考核人员的专业性不强，尤其缺乏全科医学方面的专业考核人员;仅有少部分中心负责人表示考核能在一定程度上规范人员的工作行为。提示，在明确各自职能分工的基础上，培训一批合格的考核人员，以确保在考核过程中能敏锐地发现问题，同时进行专业指导，有效地规范工作行为。
总之，针对贵阳市社区卫生服务中心的考核工作现状，建议应更加科学设置考核指标、完善考核方式、培训专业考核人员，充分发挥考核的引导作用，用系统的眼光和思维把考核工作真正落到实处,从根本上提升社区卫生服务质量与水平。
