[摘要]目的:了解广西订单定向免费医学生培养项目的实施效果，为免费医学生的培养提供对策与建议。方法:对广西三所院校2015至2017届临床医学专业订单定向医学毕业生586人进行调查。结果:免费医学毕业生的学习效果自我评价在一般至差之间，主要欠缺的能力是临床思维和动手能力;定向服务期满后56.9%的毕业生希望能进入县级以上医院;毕业后规培参加率99%，执考通过率89.4%。结论:培养学校应以核心胜任力为导向，优化人才培养过程;政府部门需完善相关配套政策，确保留人机制，创新培养模式，缩短培养周期。
[关键词]农村订单定向医学生;医学教育;效果
2010年，国家发改委等5部委联合下发了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》，启动了农村订单定向免费医学生培养项目，目的是为中西部每个乡镇卫生院培养一名拟从事全科医疗的5年制临床医学本科毕业生。2010年，中西部地区23个省份51所高等医学院校近22%的招生计划调整为免费培养计划，首次招收订单定向免费医学生5000名;截止2017年9月，参与免费医学生培养项目的高校达68所，主要为地方医学院校，8年来招生人数共计43000余人，其中广西参与临床医学专业免费医学生培养的3所院校共招生2000人，2015至2017年3年间，广西的免费医学生已有近600名毕业生。
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由于免费医学生培养项目在全国范围无统一的实施细则，各高校均根据基层医学人才的需求，进行人才培养模式的探索。受地域限制和各高等医学院校的课程设置、师资水平、教学条件等实际情况影响，目前全国成熟可供借鉴的经验尚不多[1]。现拟通过对前3届免费医学毕业生的调查，以了解广西免费医学生培养项目的实施效果，为将来免费医学生培养模式及相关配套政策的完善提供对策与建议。
1研究对象与方法
1.1研究对象
于免费医学生毕业离校前2周，采取普查的方式，对广西医科大学、桂林医学院、右江民族医学院3所承担“订单定向医学生免费培养项目”的高校，2015至2017届临床医学专业订单定向医学毕业生进行调查。2015年6月至2017年6月分3次发放问卷586份，回收问卷568份，有效问卷568份，有效问卷回收率为96.9%，其中广西医科大学283份(占49.8%)，桂林医学院147份(占25.9%)，右江民族医学院138份(占24.3%)。
1.2研究方法
使用自行编制的问卷进行调查，由专人现场发放与回收。问卷内容包括基本情况、就读原因、学习效果自我评价、未来职业规划等。回收的问卷使用Epidata3.1软件编程双录入，采用SPSS17.0对收集的数据进行统计分析。
2调查结果
2.1基本情况
568名调查对象中，男生270人(占47.5%)，女生298人(占52.5%);来自农村生源的435人(占82.1%);入学高考成绩达一本线的375人(占66.6%);学生党员178人(占31.6%)。3所院校3年毕业生的具体情况见表1。
2.2就读原因
学生选择就读免费医学专业的主要原因有:享有经济补助358人(占63.0%)、父母或亲戚朋友建议328人(占57.7%)，其他原因包括:就业政策优惠255人(占44.9%)、希望学医214人(占37.7%)、误填提前批录取志愿134人(占23.6%)、看好全科医学前景92人(16.2%)等。
2.3学习效果自我评价
2.3.1学习效果评分
免费医学毕业生对在校学习效果进行自我评价，包括医学基础知识、临床操作技能、社区服务能力、医患沟通水平、卫生政策掌握能力等5个方面。评价采用Likert5级记分制(很好=5分，好=4分，一般=3分，差=2分，很差=1分)，结果显示三所院校学生的学习效果自我评价在一般至差之间，对卫生经济和卫生政策掌握能力的评价最好，而医学基础知识的掌握最差;其中广西医科大学的评价得分最高，与其他2所院校总平均分的差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。
2.3.2欠缺能力的自我评价
免费医学毕业生认为自己欠缺临床思维的424人(占74.7%)，欠缺动手能力的404人(占71.1%)，欠缺知识面的359人(占63.2%)，欠缺沟通能力的283人(占49.8%)，欠缺社交能力的251人(占44.2%)。
2.4未来职业规划
免费医学毕业生要求在基层服务年限为6年，含3年住院医师规范化培训阶段及3年基层医疗机构服务阶段，毕业生对于定向期满后的职业规划，超过一半(占56.9%)希望能进入县级以上医院，而希望转入城市社区服务中心(占23.2%)、继续留在乡镇卫生院的较少(占20.1%)，详见表3。
2.5毕业后教育情况
免费医学生毕业后参加3年的全科医学方向住院医师规范化培训的比例为99%以上，毕业后1年参加国家临床执业医师考试的通过率在84.0%至93.9%之间，详见表4。
3讨论与建议
3.1免费医学生来源特点
农村订单定向免费医学教育是一类特殊的教育项目，定位于为基层培养医学人才，从学生的来源看，广西招收的订单定向免费医学生80%以上来自于农村，66.6%的学生入学时高考成绩在一本线以上，63.0%的学生就读原因为享有经济补助，因此，来自农村的家庭经济困难的优秀学生是该专业的主要生源，说明国家对免费医学生的招生政策有一定的预见性，在实际招生工作中严格落实主要录取农村生源和定向单位所在县的生源[2]。学生生源质量好，毕业生党员的比例占30%以上，吸收了优秀的人才加入基层卫生服务的队伍。为了确保学生的学习效果，建议同时建立免费医学生的退出和转入机制，对于学生的学业进行动态评估，不合格者退出，其他有志于从事农村基层卫生服务的学生可申请加入[3]。通过在校期间定向培养及毕业后的住院医师规范化培训，确保“下得去、留得住、用得上”的培养目标的实现。
3.2以全科医师核心胜任力为导向，优化人才培养过程
免费医学生按照全科医生方向培养，不仅要求必要的临床实践能力的培养，更加强调适应基层全科医生岗位需求的实践能力的培养[4]。世界家庭医师组织提出全科医师核心胜任力模型包含6个方面:初级卫生保健、解决具体问题的技能、以人为中心的照顾、综合处理、社区导向和整体模块化等[5]。以该核心胜任力模型为导向，结合地方经济社会发展的需求，广西承担培养任务的高校明确了免费医学生的培养目标为:初步具备基层医疗卫生服务能力、创新精神、批判性思维、终身学习能力、团队合作意识的全科医师。通过更新教育教学理念，逐步实现由单纯的医学专业教育向综合素质教育转变，强调理论教育与实践教育、专业教育与素质教育、知识教育与创新教育的辩证统一[6]。本次调查从医学基础知识、临床操作技能、社区服务能力、医患沟通水平及卫生政策掌握能力等6个具体方面让毕业生进行自我评价，评价的结果并不乐观，毕业生认为自己的临床思维、动手能力、知识面、沟通能力及社交能力均需要加强，这与李玉华等[7]对新疆免费医学生的培养各环节评分状况调查结果相一致，说明在校教育仍需进一步优化和完善。在医教协同的大背景下，培养基层卫生人才需要院校与基层医疗卫生机构共同研究制定培养方案，优化培养过程，进行课程设置、教学内容、教学方法、实习计划等改革，突出核心课程，强化临床实用技能训练，培养学生扎实的专业知识与技能，以及加强人文素质的培养[8]。
3.3完善相关配套政策，确保留人机制
广西首届免费医学毕业生参加国家统一的临床执业医师资格考试通过率接近90%，与校内普通五年制临床医学专业毕业生的通过率一致，高于同年全国平均水平(2016年全国临床执业医师资格考试通过率为73.75%)，说明学生的培养效果良好，与张超[9]等对中西部4所医学院校(赣南医学院、九江学院、青海大学和广西医科大学)的首届305名免费医学毕业生的调查一致。然而，毕业生对于定向期满后的职业规划，以进入更高一级的医院为主，有继续留在基层卫生服务机构打算的毕业生数量并不多，与周晓峰[10]等对贵州省免费医学生基层就业意向的研究结果一致，说明即使是定向的免费医学生，也只是把在基层工作作为过渡，学生的基层就业意向并不强，毕业生对全科医学相关政策和基层医疗职业发展前景的认同度是影响毕业生出现违约想法的重要因素[11]。此项目实施8年来，免费医学生教育在管理协调、培养使用、引导激励方面依然存在许多问题，需要相关配套政策制定的改进和调整[3]。应坚持以政府为主导，以提高免费医学生毕业后工作条件及保障其未来发展为目标[12]。通过提高工资待遇、改善工作环境、提升职业发展空间、建立全科执业医师考试制度等保障措施，吸引和留住人才。
3.4创新培养模式，缩短培养周期
教育部于2014年、2015年先后出台了进一步做好免费医学生培养工作的指导性文件，要求免费医学毕业生须参加3年全科专业住院医师规范化培训，培训时间计入6年服务期内。这一政策的出台，对免费医学生未来职业发展有重要意义，学生参加规范化培训的积极性非常高，与国家“5+3”住院医师规范化培训制度实现了有效接轨。然而，“5+3”的模式还没有完善，培养周期过长，难以在短期内解决基层医疗卫生机构人才短缺的困境的问题，同时，过长的培养周期也增加了医学生就业意愿发生改变继而毁约的可能性，加大了培养成本[13，14]。因此，为保障培养质量和缩短培训周期，建议可通过尝试建立“三年制学士”、“3+2”(三年医学专科教育加两年毕业后全科医生培训)的助理全科医生培养模式等，缩短免费医学生全科专业住院医师规范化培训时间等方式，创新免费医学生培养模式[15]。
