[摘要]目的：调查了解陕西省新农合基金运行情况，为医疗保险政策完善提供参考。方法：分层抽样法抽取陕西省41个县,调查数据来源于样本县的新农合填报数据，数据整理后采用SPSS统计描述分析。结果：陕西省新农合的参合率稳步提升，基本覆盖了 99%的农村居民;筹资水平逐年提高，个人缴费责任不断明确;参合农民选择到乡镇医疗机构就诊的比例逐渐下降，新农合资金主要流向县外和县本级医疗机构;新农合保障水平不断提升，参合农民的医疗卫生服务可及性明显提高;但次均住院费用快速增加，住院实际报销比随之相应增长;基金结余率逐渐下降并趋向合理水平，部分县市基金结余为负。结论：经过多年的建设和改革，陕西省新农合的运行取得了明显成效，新农合覆盖范围不断扩大，保障水平逐渐提高，新农合管理服务水平也不断提高。但新农合的发展仍面临亟需解决的问题和挑战，筹资机制尚不健全，住院医疗服务利用结构不合理，报销水平仍需进一步提高，医保支付方式改革还需进一步推进，同时，基金运行趋于合理但仍存在较高风险。
[关键词]新农合;医保基金;基金运行分析;陕西
新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)是我国基本医疗保障体系的重要组成部分,是保障农民身体健康、维护社会和谐发展的重要举措。国办发〔2003〕3号文件拉开了新农合的序幕，经过5年的试点，新农合于2008年全面实施，并于2016 底与城镇居民医疗保险制度并轨，随着新农合制度的不断发展，制度的可持续性尤其是基金的可持续性逐渐受到广泛关注，对新农合的运行情况进行科学性分析对保障制度的可持续性发展具有重要作用⑴。
目前,已经有一些学者对我国新农合运行情况进行了分析，有研究对某一具体地区某一段时间内的新农合运行情况进行了纵向分析比较“亠;有研究对某省或某市新农合连续多年的总体运行情况进行了分析;有研究对某省某一特定行政层面新农合运行情况进行了分析⑺;也有研究对多个地区连续几年的新农合运行情况进行比较分析⑷。总体来说，这些研究从不同层面不同角度分析了新农合运行情况并进行了问题、建议的讨论，对了解各地新农合运行效果具有重要作用,但由于是新农合实施过程中的研究，研究年限和地点局限，缺乏全省甚至全国范围的新农合完整周期的运行效果评价。本研究试图从筹资、支出、结余等方面对陕西省2006 -2016年的新农合运行情况进行分析,讨论其整个运行过程中存在的问题并提出相应的对策建议。
1资料与方法
1.1资料来源
根据地区经济发展水平，随机抽取陕西省的41个县作为样本县。数据资料来源于样本县新农合填报数据，数据年限为 2006 -2016年，由于2008年全国新农合制度才实现了全面覆盖，因而2006,2007年的分析数据中样本县个数少于41个。
1.2统计方法
对收集到的数据用Excel 2010进行整理后,导入SPSS 23. 0 统计描述分析，分别从基金筹资、支付和结余等方面进行统计分析。
2结果
2. 1筹资
2.1.1参合情况
2006年以来，样本县的参合人数逐年增加,参合率稳步上升，其中，新农合全面推进的2007,2008年参合率增长最快。 2006年试点的15个样本县中,平均每个县有17.61万人参合, 参合率为84. 84% ;2008年新农合全面实施后，样本县参合率水平基本达到95%以上。2013年后，参合率平均达到99%，新农合基本实现真正意义上的全覆盖。(见表1)
2. 1.2筹资水平
2006 - 2016年新农合筹资水平逐年提高。人均筹资额从 2006年的50元逐渐提高到2016年的570元,增长了 10. 4倍。筹资总额和支岀总额也不断增加,但资金支出的增长速度要快于资金收入的增长速度。个人缴纳占筹资总额的比例由2006 年的20. 00%波动上升至2016年的26. 32% ,各级财政补助占比下降。个人缴费占人均纯收入的比例由2006年的0.53%波动上升至2016年的1.47%,增长了 1.77倍，农民缴费压力逐渐上升。(见表2)
2.2支出
2. 2. 1住院流向
2006 - 2016年总体上住院病人流向县外和本县医疗机构的比例呈波动上升趋势，流向乡镇医疗机构的比例呈波动下降趋势。县外住院人次占比由2006年的14. 16%±升至2016年的19. 45%，但上升趋势逐渐减缓;县本级住院人次占比由2006 年的35. 20%增长至2016年的53.21%,增长了 0.51倍;乡镇住院人次占比由2006年的50. 65%下降至2016年的27. 34%, 总体下降趋势逐渐减缓，近两年还出现回升现象。说明随着基层卫生服务能力建设和卫生人员培训工作的开展，县、乡两级基层农村卫生服务能力逐渐提高。其中,2007年由于全国新农合由试点进入全面推进阶段，全国80%以上的县(市、区)实现了新农合覆盖，住院流向出现了较大变化，县本级住院人次占比增长了 0. 34倍，乡镇占比下降幅度是上一年占比的 23.26%。(见表 3)
2.2.2基金配置
2006 -2016年新农合基金流向县外占比呈波动上升趋势， 但上升幅度不大,2016年占比只比2006年增长了 2. 63% ,近几年增长趋势逐渐减缓;县本级占比总体也显现为波动上升状态,上升幅度较大,2006年到2016年增长了 15.7%;乡镇占比呈显著下降趋势,2006年到2016年下降了 1&32%。越来越多农民选择到县本级医疗机构就诊。(见表3)
2.3结余
2006 -2013年新农合基金当年结余率总体呈波动下降趋势,2013年之后开始逐渐回升。其中，2009年、2012年和2013 年分别有高达48. 8% ,63. 4%和46. 2%的样本县当年基金出现赤字，平均基金当年结余率只有0.05%、-3.41%和0. 14%。基金累计结余率2006 - 2012年呈波动下降趋势,2009年下降幅度最大,2012年之后开始逐年上升，但仍有10%左右的县新农合累计基金结余率为负。(见表4)
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3讨论
3. 1新农合覆盖范围不断扩大，保障水平逐渐提高
从陕西省41个样本县2006 ~ 2016年的新农合运行情况来看，参合率逐年提高。国发C2009] 12号文件规定“三年内，新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。”陕西省2007年就实现了这一目标，并逐渐覆盖全体农村居民。随着农民对新农合知晓度和认可度的提高⑼，新农合筹资水平逐渐提高，陕西省 2016年人均筹资额达到了 570元/年。新农合保障范围逐渐扩大，住院基金使用率逐渐降低，从2012年开始在全国全面开展新农合门诊统筹工作，保障范围从住院大病逐渐扩展到门诊常见病、多发病,2014年全国各地全面推开利用新农合基金购买大病保险的工作。参合农民的医疗费用实际补偿比不断提高， 近几年各级医疗机构的平均住院补偿比稳定在50%左右。参合农民的卫生服务可及性得到改善，住院补偿受益率明显提高。虽然新农合的筹资水平不断提高，但目前尚未建立稳定的新农合筹资机制,筹资主要还是依靠各级财政补助。筹资标准及其增长额度也未与人均纯收入等经济指标挂钩，更多的是政府行政命令,筹资标准有待进一步改善。
3.2住院医疗服务利用结构不合理，报销水平仍需进一步提高
近几年(2012年以后)，陕西省选择到乡镇医疗机构住院的新农合患者只占30%左右，绝大多数患者选择到县级或县外医疗机构住院，在县外医疗机构住院的患者比例达20%左右。乡镇30%左右的住院病人，仅用了不到15%的医保基金;县外 20%的住院病人,用了近40%的医保基金。2015年，县级公立医院综合改革全面推开,国务院医改办提出要努力使90%的疾病能够在县域内解决“切。按照这个目标，陕西省应继续加强分级诊疗制度建设，增强本县的医疗服务能力建设，拉大不同等级医疗机构报销比例，降低县外就诊率。此外，陕西省新农合目前各级医疗机构平均医疗费用自付比例为50%左右,H 诊慢病、重大疾病等疾病政策范围外费用较高,实际报销比还有进一步提升空间2)。贫困人口、失能人群等特殊群体的报销水平也需要重点考虑2)。参合农民的医疗费用实际支出占农民人均收入的比例逐渐上升,疾病经济负担加重。这也与患者住院医疗服务利用结构不合理有关，多数患者选择到县级或县外医疗机构就医,增加了次均住院费用，从而导致医疗费用负担增加。
3.3新农合基金结余逐渐好转，基金运行风险值得关注""
从陕西省样本县2006 -2016年数据来看,新农合实施前期，基金运行相对保守，当年结余率较高，中期结余率有所下降，出现结余穿底情况的样本县数量也随之增多，新农合后期结余率逐渐平稳,结余穿底县的数量有所下降。总体来看，多数样本县新农合基金当年出现赤字，即使近两年基金当年结余率呈上升趋势,但水平仍然较低，只有5%左右。而基金累计结余率也有部分样本县出现负值。如果不建立科学的基金风险控制机制,基金风险过高，长期会导致基金穿底,不能实现可持续发展，存在较大隐患W同时,新农合基金流向县外医疗机构的比例高达40%左右也会给当地新农合基金造成较大压力， 增加新农合基金运行风险,不利于基金保持收支平衡
