[摘要]日本的介护保险制度有效缓解了老年人医疗及照护的压力，也为构建我国面向失能老人的照护体系提供了有益借鉴。在剖析日本介护保险制度的基础上，结合我国老龄化国情,提出健全针对失能老人的法律与政策保障、重视面向失能老人的养老服务整合、合理衔接医疗保险与长期护理险、打造专业的养老服务人才队伍、拓宽多元化的资金来源的策略建议。
[关键词]日本;介护保险;失能老人;照护体系
1引言
人口老龄化是人类历史上一场“无声的革命”，同时也是我国基本国情的组成部分。我国自2000年进入老龄化社会以来，老年人口总量净增1. 1亿，截至2017年，我国60岁以上老年人口占比17. 3%，达到2. 41亿。此外,2016年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，全国失能、半失能老年人4063万人，占老年人口的18. 3% o与其他自理老龄群体相比，失能老人对于医疗保健、心理慰藉、康复治疗、心理调适等方面的养老及医疗服务需求更为迫切。而就供给而言，不仅面对失能老人服务的供给数量不够、质量有待提升，也缺少必要的专项制度保障⑴。因此，急需探究国际先进经验，构建面向失能老人的照护体系。
日本与我国有着相似的社会背景和养老状况，因此探究其养老制度的亮点-介护保险制对于我国养老事业的可持续发展，特别是解决目前较为突出的失能老人养老供需缺口问题具有较强的现实意义。首先，在传统儒家文化的影响下，两国均以传统家庭养老为主，而现代社会的家庭结构小型化、小子化、 离散化等现状，难以维系传统的家庭养老模式。其次，老龄化速度快。日本1970年进入老龄化社会,65岁以上老年人口从 7%到14%的转变用了 25年⑵，中国仅用了 18年，而与之形成鲜明对比的是法国的115年,瑞士的85年和美国的60年⑶。当然，两国也存在一定的经济环境差异，日本1970年人均GDP 为2299美元⑷，而我国进入老龄化社会的2000年人均GDP仅为7078元人民币，仍属于未富和未备先老的阶段。
综上，在老年人口规模大、老龄化发展迅猛、失能老人比重迅速攀升、未富先老、未备先老的“中国特色”老龄化背景下⑸， 全面剖析日本介护保险制度对构建我国面向失能老人的照护体系具有较好的借鉴意义。
2日本介护保险制度的主要内容
日本介护保险制度的讨论源于1955年的“关于创设介护保险制度”的议案，并在2000年正式实施。日本的“介护”与国际上通用的“长期照护”是同一概念。在近20年的发展过程中，政府也针对老年护理的新问题，不断夯实和完善该保险制度。
2. 1参保对象
介护保险的参保人为在市町村居住的40岁以上的所有日本国民，可细分为第一号和第二号被保险人⑺，具体见下表。
2.2保险的筹资构成及优惠措施
据日本《介护保险法》规定,无论一、二号被保险人,均遵循下图1的缴费构成比例，即由个人和政府共同筹资。接受服务过程中，10%由个人承担,90%由被保险人定期缴纳的保险费和政府共同承担，无疑有效减轻了被保险老人及家庭的经济负担。而政府负担部分，又分别由中央政府、市町村和都到府县共同分担，在缓解中央财政压力的同时,提升了地方政府有效监督和执行护理保险制的积极性。
此外，《介护保险法》还依据一号被保险人经济条件的不同，设定了不同的保险费用缴费等级，见表2。其中标准额由各市町村依据第一号被保险老人数量、接受护理服务数量、保险提供的服务利用人数和比例自行测算。该标准及其对应的保费额度每3年调整一次，以确保介护服务的可持续发展。
2.3保险申请流程及保险给付额度
当第一、二号被保险人处于表1的保险支付范围时，可由本人、家属或委托社区或设施内的社会工作者以及社区护理工作者向市町村提出申请。经过全国统一的85项入户审定调查、两次资格审定(计算机判断+专业人员认定)护理级别及内容、审定结果的通知、制定护理个案计划等步骤，才能得到护理保险给付。且介护保险的支付具有额度限制(见表3),超出范围，则需要自己全部承担。
通常入住机构的老年人的伙食费和日常生活费用由老人自己负担，但日本也对低收入被保险人实行了部分伙食和住宿费用的减免,包括表2的第一、二、三档被保险者，即市町村民税非课税家庭。
2.4介护保险的项目内容
经过介护保险申请的审核程序，介护服务对象可以分为两大类、六小类(表5)。
2.4. 1要支援:即无需护理，但在日常生活方面需要支援，只需匹配居家生活的辅助服务，又称为预防护理服务，具体内容见图2;
2. 4. 2要护理:依据日常生活能力(ADL)、医护必要性等进行衡量，将之分为5小类，此类老人可以选择居家或相关设施中接受护理服务。服务内容涵盖四大方面，即居家、专业机构、地区密集型护理服务、福利资源及住宅改造®，0]。
(1) 居家护理服务。居家服务模式是指在政府主导下，引入民间组织,整合社会资源，以满足不同健康和经济状况老人的多样化需求，实现既不脱离熟悉的环境，又能获得专业护理的目标。居家护理服务开展系列服务项目，涵盖为失能老人定期提供的日常照料、身体护理、病情回访等上门服务;为家人临时有事，不便照顾老人提供短暂托管服务;为失能、家庭照护力量不足老人提供的长期照护;以及健康手册、免费体检、健康讲座、健康资讯热线等健康指导服务。
(2) 机构护理服务。对应于为有需要的老人提供专业机构的护理服务，可以细分为特别护理院、护理疗养院和老年保健机构三类。⑹
(3)地区密集型护理服务。前两种服务均以都道府县为单位，这一服务体系是2006年以市町村地方政府为单位的一种 尝试。服务包括定期巡访、住宅护理、随时接待处理型的访问看护护理以及老年痴呆症患者集中生活护理等。
(4)福利资源及住宅改造服务。即包括福利用具的购买、租赁，以及住宅改造。其中供租赁的用具包括:轮椅、护理床、步行器等;供福利购买的用具包括入浴辅助设施、特殊尿盆、腰挂便盆等。
2. 5日本介护保险制度的改革与完善
随着家庭结构和内外部环境的变化，日本的介护保险制度从2000年正式实施以来，先后经历了 5次改革和完善，以更好地适应养老新情况和新需求。2005年的首次改革，着重“护理预防”，以应对日益增长的要支援和要护理1型人口的激增。 2008年的改革,强调“监督与管理”，以规范该领域的不合法及不合规的行为。2011年的改革，突出“介护综合体”的打造，强化介护和医疗保险服务的协作、保障介护人才队伍的稳定性， 促进服务质量的提升、抑制保费的过快增长，进而实现介护保险制度的可持续发展。2014年的改革深化养老服务的综合性建设，协调养老、医疗和介护，同时侧重独居老人的介护服务。 2017年的改革重视“介护状态重度化的预防”和“高龄老人自立支援”等相关内容o["H2]
2.6护理人员的资质与培训
在日本，照护服务人员包括两类:介护福祉师和社会福祉师，其对应的职责和要求具体见表7。1987年日本便颁布了《社会福祉士及介护福祉士法》，标志资格考试制度的建立。 1989年开始国家资格认证，则意味着日本养老服务队伍的专业化发展方向已经确立。
此外，从表8介护福祉师所接受的教育内容，不难看出培训是非常严格的，除了护理知识外，还特别强调满足老人心理需求的技能，在尊重老人意愿的基础上提供照护服务，使老人 (特别是失能老人)们可以有尊严地生活。
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