摘要:[目的]评估筹资政策调整对宁夏城乡医保居民卫生服务利用的影响。[方法]利用2013年和2016年宁夏未参与城乡医保的居民为对照组，已参加城乡医保的居民为干预组，采用倍差法对两组居民的医疗服务利用率、次均医疗费用变化情况进行评估。[结果]随着筹资政策调整，参保组居民的医疗、门诊及住院服务利用率分别增加2.29、1.84和0.45个百分点ꎻ医疗、门诊及住院次均医疗费用分别增长531.62元、17.67元和2075.41元。[结论]筹资政策的调整对门诊服务利用的促进作用较为明显，但住院次均费用增长较快。应扩大医保覆盖面，加大对低收入家庭补助ꎻ加大对基层医疗机构投入，医改政策落实，控制医疗费用增长。
关键词:筹资政策;卫生服务利用;医保居民;倍差法
宁夏自2010年10月出台«关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见»，将新农合与城镇居民基本医疗保险合二为一[1]。筹资是医保制度可持续发展的重要一环，其水平关系到居民能否维护自身的健康权益。宁夏自统筹城乡居民基本医疗保险以来，在个人缴费方面，到2018年一档缴费已增加3倍多，二档、三档缴费增加基数较大，分别为110元、265元，见表1。因研究筹资影响具有重要意义，本研究旨在通过对筹资政策调整前后医疗卫生服务利用的变化情况进行评估，为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度提供参考建议。
1资料与方法
1.1数据来源与研究对象
本研究所用宁夏数据是基于教育部人文社科青年基金项目“城乡基本医疗保障一体化背景下的卫生保健公平性及其分解研究”。考虑到筹资水平的政策调整力度，数据选取2013年、2016年为时间点，以该两年未参加城乡医保的居民为对照组(258对)，已参加城乡医保的居民为干预组(3269对)进行研究。为减少样本人群差异性，运用倾向得分匹配法进行配对，最终获得有效样本为对照组236对，干预组2611对
1.2研究方法
倍差法是卫生政策影响评估中较为有效的计量方法，其优点在于能够剔除无法观测的因素对研究点的影响，分离出政策变化对干预组的净影响[2，3]。
2结果
2.1个体特征的匹配
两组研究对象匹配分数的分布相差不大，满足特征分数匹配的要求。匹配后，得到干预组样本为2611对，对照组样本236对。匹配前后样本人群人口学特征:匹配前两组研究对象的年龄、受教育年限、家庭人均收入对数，有无慢性病史4个变量差异具有显著性，而匹配后所有变量差异均无统计学意义，说明匹配效果较好，见表2。
2.2卫生服务利用率变化
运用倍差法进行筹资变动对总医疗、门诊、住院卫生服务利用率的影响效果研究。2016年与2013年相比，干预组的医疗、门诊服务利用率有所增长，住院服务利用率略微下降ꎻ对照组的医疗、门诊及住院服务利用率均有所下降ꎻ干预组与对照组相比，医疗、门诊及住院服务利用率分别增加2.29个百分点、1.84个百分点和0.45个百分点。两组研究对象患病就诊率都有所下降，干预组的下降比例低于对照组，见表3。从两组研究对象卫生服务利用率变化情况可以看出，筹资政策调整对卫生服务利用具有促进作用，住院服务利用率下降可能与次均费用增长有很大关系。
2.3次均医疗费用及住院流向变化
运用倍差法进行筹资变动对医疗、门诊、住院费用的影响效果研究。2016年与2013年相比，干预组与对照组的医疗、门诊及住院次均医疗费用都有所增长，其中，住院次均医疗费用增长幅度最大。考虑到次均医疗费用受经济发展水平的影响，本研究采用通货膨胀(CPI)指数对费用数据进行调整。干预组与对照组相比，医疗、门诊及住院次均医疗费用在消除经济因素影响后的倍差结果分别为531.62元、17.67元和2�075.41元，见表4。对参保居民住院流向进一步研究发现，各级医院住院构成比变化具有统计学意义，更倾向于高级别医院，见表5。
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3讨论
宁夏统筹城乡居民基本医疗保险制度从2011年起开始正式筹资实施，统筹资金由财政补助和个人缴费两部分组成，分为“一制三档”。在个人缴费方面，除2014年相比2013年没有变化，其余年份相较于前一年都有不同幅度的提高。缴费的不断调整，医保蛋糕越做越大，居民卫生服务利用方面的研究具有重要意义。
3.1筹资政策调整对卫生服务利用具有促进作用
本文调查宁夏城乡医保筹资政策调整对参保居民和非参保居民卫生服务利用研究发现:2016年与2013年相比，参保居民比非参保居民的医疗、门诊及住院服务利用率分别增加2.29个百分点、1.84个百分点和0.45个百分点，患病就诊率下降也较小，说明筹资政策调整对卫生服务利用具有促进作用。非参保居民的年度卫生服务利用率较低，部分居民身体健康状况较好，不愿参加医疗保险，这也说明城乡医保参保过程存在逆向选择问题，与臧文斌等[4]在2012年对城镇基本医疗保险中逆向选择的检验研究结果一致。
3.2筹资政策调整对卫生服务需求与供给有所刺激
消除通胀后，医疗、门诊及住院次均医疗费用都比非参保居民增长幅度大，分别多531.62元、17.67元和2075.41元，住院次均医疗费用增长最快。进一步研究发现:2016年与2013年相比，参保居民各级医疗机构住院构成比变化具有差异性(P<0.05)，居民住院更加倾向于高级别医疗机构，县级医院住院总占比从55.35%(2013年)下降到39.87%(2016年)，市级医院由25.35%(2013年)增长到42.77%(2016年)，省级以上医院由9.53%(2013年)上升到12.22%(2016年)。
3.3方法学
倍差法可以差分掉无法观测因素对卫生服务利用的影响，是政策评估中较为有效的研究方法，但倍差法有一个前提假设是干预组和控制组的观测点非常近似。显然，这一假设忽略了样本中个体特征的差异性。为解决这一问题，李玲等[5]在研究我国医疗卫生改革中的道德风险运用倾向得分匹配法对相似特征的干预组和控制组进行配对，然后计算两组变量之间的差别，最后得到平均效果。倍差法与倾向得分匹配法可以互相弥补各自不足，增加了研究的科学性。标准的双重差分倾向得分匹配方法是Heckman[6，7]等在1998年前后提出的。本文并非使用的面板数据，因此需要运用倾向得分匹配法对个体特征进行匹配，得到有效样本ꎻ然后运用倍差法对卫生服务利用率及次均医疗费用变化分析，得出筹资政策调整对宁夏城乡医保居民卫生服务利用的净影响。
4建议
4.1扩大医保覆盖面，加大对低收入家庭补助
未参保居民医疗、门诊及住院服务利用率都较低，随着医疗费用增长，患病就诊率与参保居民相差较大，卫生服务利用有下降趋势。未参保原因一方面是居民认为自身健康状况较好，存在逆向选择问题，需强制该人群参加居民医保，全民参保能更好的化解医疗风险，增强互济性ꎻ另一方面是家庭经济较为困难，个人缴费不断增长，对于低收入家庭是不小的经济负担，应加大政府财政补助，防止出现“因病返贫，因病致贫”的情况。
4.2加大对基层医疗机构投入，医改政策落实，控制医疗费用增长
我国各级医疗机构资源配置不均，基层医疗机构在人力、医疗设施、服务质量等方面不足，导致居民更倾向于到高级别医院就诊，也是医疗费用增长的重要原因。政府应加大对基层医疗卫生机构投入，激励和引入人才，提升设备水平和医疗服务质量，增强基层医疗机构服务能力，减轻大医院人满为患的境况[8]。加快落实分级诊疗制度、医保支付方式改革等医改政策，双向转诊、上下联动的分级诊疗制度有利于引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。医保支付方式改革是控制医疗费用快速增长的重要手段，总额预付控制费用增长，逐步实行按病种分值付费改革，减少过度检查，高药占比及贵重耗材使用。
