摘要背景：目前治疗退变性脊柱侧弯的手术方式包括单纯减压和减压联合内固定融合，但对于术中固定融合节段的选择仍存在争议，缺乏统一标准，需要更多更可靠的循证医学证据提供参考。目的：运用Meta分析的方法评价长节段与短节段内固定治疗退变性脊柱侧弯的疗效和并发症情况。方法：通过计算机检索2019年2月之前在中国知网、万方、维普中文数据库、CBM、Embase、PubMed、WebofScience、Cochrane图书馆中所有公开发表的，国内外有关长节段与短节段内固定融合治疗退变性脊柱侧弯的随机对照试验及非随机对照试验，并通过手工检索相关会议论文及领域内权威期刊。最终由2位评价员按照Cochrane手册和NOS量表进行文献质量评价后，应用RevMan5.3软件对最终符合纳入标准的研究数据进行统计分析。结果与结论：①最终共纳入20篇文献，包括1329例患者，其中长节段组601例，短节段组728例;②Meta分析结果显示，长节段内固定在改善冠状面Cobb角(P=0.0004)、冠状面平衡(P=0.0002)、Oswestry功能障碍指数(P=0.003)和目测类比评分(P<0.00001)方面更具有优势，但短节段固定的断钉、断棒、内固定松动(P=0.01)和硬脊膜撕裂(P=0.01)等并发症的发生率更低，创伤小，术后住院时间更短(P<0.0001);③其他疗效指标与并发症分析2组差异无显著性意义(P>0.05);④提示长节段内固定在脊柱侧凸的矫形效果上优于短节段内固定，但恢复较慢，术后部分并发症的发生率较高，在选择具体手术方案时应综合考虑。
关键词：退变性脊柱侧弯;内固定;短节段;长节段;Cobb角;冠状面平衡;Meta分析;国家自然科学基金
0引言Introduction
退变性脊柱侧弯在老年人群体中较为常见，为骨骼发育成熟个体退变产生的冠状面Cobb角大于≥10°的畸形[1]，是一种复杂的脊柱疾病，具体病理机制尚未明确[2]。其临床症状多种多样，常包括腰背痛、下肢放射痛和躯干失衡等[3]。目前临床上治疗退变性脊柱侧弯的首要方式是手术治疗，主要包括减压和融合2个方面，其目的是缓解腰痛及神经源性疼痛，矫正畸形，重建脊柱冠状面平衡[4]。然而，对于退变性脊柱侧弯的手术治疗中内固定的节段长度至今仍缺乏统一共识[5]。根据以往发表研究的定义，平均固定融合节段数目<3个或融合节段在侧凸节段上、下端椎以内归为短节段;平均固定融合节段数目≥3个或融合节段达到和超过侧凸上、下端椎归为长节段[6-7]。既往相关研究者曾就该主题进行Meta分析[8-9]，但纳入文献数量均较少，总体质量不高，且均未就术后并发症分类一一进行分析，纳入文献止于2016年1月前。近3年来，有关退变性脊柱侧弯不同手术方式治疗的临床研究不断发表，故有必要及时更新高质量的Meta分析，为退变性脊柱侧弯的临床治疗提供更为可靠的循证医学依据。
1资料和方法Dataandmethods
1.1文献的纳入标准①公开发表的中文或英文文献;②临床研究，包括随机对照试验、队列研究和病例对照研究;③研究病例术前确诊为退变性脊柱侧弯;④试验组和对照组为对比研究长、短节段内固定手术治疗退变性脊柱侧弯;⑤研究的指标中包括：手术时间、住院时间、术中出血量、Cobb角、腰椎前凸角、冠状面平衡、矢状面平衡、侧向滑移、目测类比评分、Oswestry功能障碍指数、术后并发症情况中至少1项;⑥术后至少80%的患者获得有效随访。
1.2文献的排除标准①重复发表的文献;②综述、基础研究和病案报告;③青少年特发性脊柱侧弯和继发性脊柱侧弯;④伴有严重的系统性疾病或创伤;⑤文献资料严重缺失，无法提取。
1.3主要观察指标①Cobb角;②冠状面平衡;③Oswestry功能障碍指数;④目测类比评分;⑤术后并发症。
1.4检索策略
1.4.1计算机检索在PubMed、Embase、Cochranelibrary、WebofScience、CBM、CNKI、万方、维普期刊等数据库中检索2019年2月前公开发表的有关长节段和短节段内固定治疗退变性脊柱侧弯的相关文献。英文检索词：“degenerativescoliosis”“degenerativelumbarscoliosis”“internalfixation”“longfusion”“shortfusion”;中文检索词：“退变性脊柱侧弯”“退行性”“侧凸”“腰椎侧弯”“内固定”“长节段”“短节段”“不同节段”。
1.4.2手工检索手工查阅《Spine》《EuroSpine》《中华骨科杂志》等领域内权威杂志和相关重要会议论文。
1.5文献质量评价设置2名评价员分别独立进行筛选文献、提取数据、评价文献质量，严格按照纳入标准和排除标准，并交叉核对。2名评价员独立阅读每篇文献的标题与摘要，进行初步筛选，再进一步一一精读全文，再次筛选。若任一环节出现分歧，则咨询第三方意见，经组内研究及讨论后作出判断。文献的质量评价以及数据的提取均需进行交叉核对。随机对照试验文献使用Cochrane手册提供的方法进行质量评价，非随机对照试验采用Cochrane协作网推荐的NOS(theNewcastle-OttawaScale)量表进行质量评价。评价过程中隐藏作者姓名、作者单位、期刊名称等相关信息，以避免评价员的主观因素影响相关结果。
1.6数据分析采用RevMan5.3软件进行数据分析。首先采用Q检验及I2检验进行异质性检验：若P<0.05或I2>50%，则可认为各个研究数据中存在较大异质性，应采用随机效应模型分析数据，必要时应进行亚组分析和敏感性分析，相反，则数据无显著异质性，分析数据时应采用固定效应模型;另需根据不同文献指标的测量方式和单位选择合适的效应尺度，对于连续变量数据，表示方法为均数差(meandifference，MD)及其95%置信区间(confidenceinterval，CI);对于二分类变量数据，表示方法为相对危险度(riskratio,RR)及其95%CI。
2结果Results
2.1文献筛选结果文献检索初步共检出相关文献1018篇，删去重复文献后余下758篇文献，阅读文献，排除基础研究、病案报道、综述、非对照研究等文献，剩余43篇文献;再次逐一精读全文，排除同一机构纳入同期病例的文献、学位论文、数据不完整的文献，最终纳入20篇文献[6-7，10-27]，其中7篇为英文[6-7，10-14]，13篇为中文[15-27];纳入病例长节段组601例患者，短节段组患者728例。文献筛选流程见图1。
2.2文献质量评价最终纳入20篇文献[6-7，10-27]，3篇为随机对照试验[11，24，26]，其余17篇为回顾性队列研究[6-7，10，12-23，25，27]，均获得完整的全文。所有文献应用分统计方法科学合理，各分组间具有可比性，数据无缺失，均可提取，所有回顾性队列研究的NOS量表评分≥6分，质量较高。Cochrane手册及NOS量表评价结果见图2及表1。
2.3Meta分析结果
2.3.1影像学参数
(1)术后冠状面Cobb角：共14个研究出现2组术后冠状面Cobb角数据[6，10，13，15，17-18，20-27]，其中长节段组445例，短节段组513例。结果显示，2组术后冠状面Cobb角差异有显著性意义[95%CI(-1.01，-0.06)，P=0.03]，提示短节段组的术后冠状面Cobb角大于长节段组，长节段内固定术后冠状面矫形效果优于短节段内固定，见图3。
(2)手术前后冠状面Cobb角改善：共3个研究提到了2组手术前后冠状面Cobb角的改善程度[6，11，18]，其中长节段组67例，短节段组61例。结果显示，2组手术前后冠状面Cobb角改善的差异有显著性意义[95%CI(1.18，4.13)，P=0.0004]，提示长节段内固定对于冠状面Cobb角的改善优于短节段内固定，见图4。
(3)手术前后冠状面平衡改善：共2个研究提到2组的手术前后的冠状面平衡改善程度[6，18]，其中长节段组47例，短节段组41例。结果显示，2组手术前后的冠状面平衡改善的差异有显著性意义[95%CI(4.35，14.32)，P=0.0002]，提示长节段内固定对于冠状面平衡的改善优于短节段内固定，见图5。
(4)其他影像学参数Meta分析结果：其他相关影像学参数对比2组差异无显著性意义(P>0.05)，见表2。
2.3.2临床评价
(1)术后Oswestry功能障碍指数：纳入研究中共11篇文献提到了2组术后的Oswestry功能障碍指数[14-15，17-19，21，23-27]，其中长节段组289例，短节段组388例。结果显示，2组术后Oswestry功能障碍指数的差异有显著性意义[95%CI(-7.09，-2.11)，P=0.0003]，提示长节段组术后Oswestry功能障碍指数较低，对于患者症状的缓解优于短节段组，见图6。
(2)目测类比评分改善：共2个研究提到了2组手术前后的目测类比评分改善[11，19]，其中长节段组39例，短节段组32例。结果显示，2组手术前后目测类比评分改善的差异有显著性意义[95%CI(2.72，7.00)，P<0.00001]，提示长节段内固定对于目测类比评分的改善优于短节段内固定，见图7。
(3)Oswestry功能障碍指数改善：共4个研究提到2组的手术前后Oswestry功能障碍指数改善[6，11，18-19]，其中长节段组86例，短节段组73例。结果显示，2组手术前后Oswestry功能障碍指数改善的差异有显著性意义[95%CI(0.31，1.56)，P=0.003]，提示长节段内固定对于Oswestry功能障碍指数的改善优于短节段内固定，见图8。
(4)其他疗效指标Meta分析结果：其他评价指标2组对比差异无显著性意义(P>0.05)，见表3。
2.3.3术后并发症
(1)硬脊膜撕裂：纳入研究中共9个研究提到了2组手术的硬脊膜撕裂发生例数[11，14-17，20-23，25]，纳入病例中长节段组259例，短节段组318例。结果显示2组间差异有显著性意义[95%CI(1.23，4.45)，P=0.010]，提示长节段内固定硬脊膜撕裂发生概率更高，见图9。
(2)断钉/棒、内固定松动：共8个研究提到了2组手术断钉/棒、内固定松动的发生例数[6，10，14-16，20，22-23]，纳入病例中长节段组265例，短节段组256例。结果显示2组间差异有显著性意义[95%CI(1.29，6.30)，P=0.010]，提示长节段组断钉/棒、内固定松动发生概率更高，见图10。
(3)其他并发症：其他并发症2组数据对比差异均无显著性意义(P>0.05)，见表4。
2.3.4其他统计指标结果提示，长节段组的手术时间、手术出血量、术后住院时间均大于短节段组(P<0.05)，见表5。
2.4发表偏倚以Meta分析纳入14篇研究的术后冠状面Cobb角为例[6，10，13，15，17-18，20-27]。漏斗图显示无明显不对称，两侧研究的样本量存在一定差异，总体纳入研究中高样本量的研究居多，Meta分析的结果较为可靠，见图11。
相关期刊推荐：《中国脊柱脊髓杂志》是卫生部主管、中国康复医学会和中日友好医院主办的医学学术核心期刊。为国家科技部中国科技信息中心科技论文统计源期刊，被国内各权威数据库收录。主要任务是报道国内外脊柱脊髓领域的最新学术进展，为临床医疗、康复及基础研究工作者提供学术交流场所。2003年已改为月刊，2006年内文增至80页，国内外公开发行。读者对象为从事脊柱外科、骨科、神经科、泌尿科、肿瘤科、放射科、康复科及基础研究等相关学科的专业技术人员。
3讨论Discussion
退变性脊柱侧弯是一种常见的脊柱退行性疾病，患者常需行手术治疗[28]。随着人口老龄化趋势发展，退变性脊柱侧弯发病率不断上升[29]，接受手术治疗的患者也越来越多。研究认为，畸形严重或持续进展、神经症状进行性加重以及保守治疗无效是主要的手术指征[30]。在退变性脊柱侧弯的手术方式上，有学者将退变性脊柱侧弯的症状分为椎管狭窄引起的神经症状和畸形带来的轴性疼痛，并对前者实施减压手术，后者实施矫形手术[31]。实际上，虽然单纯减压可以有效缓解患者的神经症状，但可能导致进一步的脊柱不稳[32]。因此大多数外科医生建议减压联合内固定融合的手术方式[33]。但在手术融合入路、固定起始点、固定节段的长短等问题上，尚无统一的适应证标准。在融合入路方面，微创是目前的发展趋势，经椎间孔椎间融合和外侧入路椎间融合联合后方内固定已广泛应用并疗效良好[34-36]。近年来，斜外侧入路椎间融合术因其通过自然解剖间隙操作，可降低腰大肌和腰从神经损伤的风险[37]，应用于退变性脊柱侧弯已取得较好的短期疗效[38]。在固定范围方面，有研究统计长短节段内固定在冠状面Cobb角和腰椎前凸角的矫正方面差异无显著性意义[5]，但评价指标不全面，结果不充实，此次研究就退变性脊柱侧弯手术治疗中长节段和短节段固定融合对比这一主题，系统全面的收集相关高质量文献，用Meta分析的方法合并分析数据，以求为临床手术方案的选择提供更可靠的参考。
