摘要神经外科患者常易出现躁动不安，极易导致不良事件的发生。而身体约束可很大程度规避这些风险。本文从约束的定义、约束工其的形式、身体约束的护理管理、具体操作流程等方面作了详细阐述，为身体约束在临床中的应用，及进一步研究提供依据。
神经外科患者常因脑组织受损、神经功能紊乱、自控能力丧失等原因出现躁动，是意识障碍的一种表现。为了防止非计划拔管，坠床、撞伤等不良事件的发生，医护人员常给此类患者身体约束，以保证患者的安全。但是在临床工作中，即使给患者应用身体约束，仍会发生上述风险，甚至还会给患者造成生理、心理等方面的不良后果，及皮肤受损、末梢血运不良、神经受压及关节功能障碍等合并症，甚至造成患者死亡的发生。有研究表明ICU非计划性拔管率为2.14%-14%，Birkett等的研究表明，非计划拔管时，身体约束者占47%-67%，提示约束带的制作及使用流程仍可进一步改进。随着医学的进步及人们对人权意识的增强，国外很多国家已经出台了相关的法律，以指导医护人员合理使用约束，我国卫生部也颁布了《临床护理实践指南(201l版)》，对身体约束也进行了一定的规范指导。此外国内外护理同行还对身体约束的应用进行了许多科研实践，现将神经外科重症患者身体约束的护理研究进展综述如下。
1身体约束的定义
身体约束(Physical Restraints)是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加于或靠近于患者的身体，使患者不能轻易将其移除，从而限制其自由活动或使其不能正常接近自己的身体“。对于身体约束措施的精确定义很少，且这些定义各不相同，搜寻大量国外文献发现，身体约束被用作疗养院的常规措施，对医院使用身体约束的频率的了解较少，也有人认为身体约束被视为控制ICU患者躁动，预防和减少治疗干扰以及维持其安全的临床常用保护性措施。此外，也有较少研究表明.床栏也是身体约束的一种形式。
2身体约束工具的形式
如果将床栏“归属于约束工具，其理所当然是最常见的约束工具，其次为约束带”，国内最常用的手腕棉布约束带，其次是加强型约束手套，但是约束效果欠佳。此外还有床单、“熊掌”手套、约束背心等。在临床工作中，为了满足患者的需求，提高患者约束的有效性及安全性，医护人员对约束工具不断地改进和创新。黄羽桃”等对背心式约束衣进行改良，用于神经外科躁动患者中，增加了此类患者约束的有效性、安全性及舒适性。黄苑玲“等的改良肢体约束带及李发俊”等的改良上肢约束具方便易行，便于观察。孙玉等制作的体位约束带用于颅脑损伤躁动患者中，减少了不良事件的发生率。边雪梅“等发明了锁扣式约束工具，可以降低躁动患者的意外拔管率。宋秀蝉1”等改良创新了3种约束工具(双保险约束带、球拍手套、安全背心)能降低约束引起的并发症，保证患者安全，提高了护理安全管理效果。
3身体约束的护理管理
3.1护理人员的培训国外有研究表明”，护士决定使用身体约束的过程受护士和环境因素的影响，需要激励和教育护土们对身体约束的使用做出适当的决定。也有研究表明，尽管使用身体约束没有好处，且有不利影响，护士常常在有疑问时使用身体约束。国内夏春红等的研究表明ICU护士对身体约束适用性知识的答对率为36.4%，刘长青等”的研究表明ICU护土对身体约束适用性知识的答对率为52.18%，且其中81.75%的护士认为患者在出现自行拔管、烦躁不安时身体约束是首选的保护措施。相关研究表明”护士的约束知识越丰富其约束的使用率越低，且约束的方法运用越正确。约束工具使用是一项特殊护理操作技术，包含一定的医疗风险，护理人员须具备约束工具具使用知识、技能，才能保证患者安全。Smith 0等通过对急症医院护土进行约束相关知识、评估方法及约束替代方法等方面的教育，成功的减少了患者身体约束的使用率及使用时间。也有其他儿个前后对照研究表明，通过对护土的教育，可以改变护理人员约束方面的知识及护理人员对使用约束的态度，从而减少患者身体约束的使用”。因此必须加强护理人员的教育，提高护：对身体约束知识的掌握程度，包括对身体约束的适应证和约束工具的选择，身体约束的合并症、身体约束监测内容和解除身体约束的时机、身体约束的法律常识以及替代身体约束的方法等知识的理解和掌握，从而改善护理人员对身体约束使用的态度，减少对患者身体约束的使用次数和使用的时间。
相关期刊推荐：《国际神经病学神经外科学杂志》(双月刊)前身为《国外医学神经病学神经外科学分册》，创刊于1974年，是反映国内外神经病学、神经外科学领域的最新进展和动态的医学专业学术期刊。主要栏目有论著、临床研究、疑难病例讨论、病例报道、专家讲座、综述等。
3.2身体约束的应用指征医院中使用身体约束的患者多为认知障碍、烦躁不安、有坠床等意外伤害危险的患者。其目的在于通过身体约束对患者的行为进行控制，避免患者阻碍治疗，也可用于护理人员不足时环境安全维持，以免其他患者受到躁动患者干扰。重症监护室(ICU)使用身体约束常常是防止患者由于烦躁不安和镇静剂剂量的减少而导致的自行拔管事件。2003年美国医疗机构评审国际联合委员会(JCAHO)紧急制定了“约束必要性等级技术评估”的临床指南，该指南认为，该指南给临床护士对于成年的危重病人使用约束的必要性给予的切实有效的评估工具。美国老年病学会提出身体约束的指征为：身体的约束适用于有严重的认知障碍或(和)有身体功能障碍的患者，或使用了医疗仪器设备如监护仪、血管内留置针等存在认知障碍的患者，以及有跌倒危险患者或诊断为精神障碍的患者。2006年，加拿大ICU研究提出了“ICU约束决策轮及等级”的工具，关于行为等级、设施等级、独立等级、约束等级的划分。该工具指出只有当患者出现烦躁或攻击性、干预威胁生命的治疗及依赖或不完全独立的情况下才能使用身体约束;当患者出现烦躁或攻击性、干预非威胁生命的治疗、不完全独立或独立的情况，或患者出现意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁、干预威胁生命的治疗、依赖或不完全独立的情况下可使用替代疗法;出现其他情况则不约束。应用评估工具可以有效且正确地使用约束，从而降低约束的使用。国内尚未见针对普通医院的身体约束使用指南，很多医院的医护人员对身体约束的使用越来越重视，参照国外或其他医院的评估工具，设计适合自己科室临床使用的评估工具。杨晶3等自行设计“ICU住院患者身体约束评估量表”，包括两部分，第一部分为应用量表即具体评分标准，包括MASS评分、肌力分级评分、导管危险等级3方面，赋予不同的分值，根据评估分值将约束程度分为完全约束、预防性约束、间断性预防约束及无约束共4级。该量表是根据患者的意识状态、导管风险性以及肢体活动情况，正确判断执行约束的时机，及时执行和解除约束，避免因约束时间过长和不必要的肢体约束而引起患者烦躁，有效降低身体约束的使用率，使约束更加合理。
4身体约束的应用流程
4.1正确评估和知情同意2004年英国重症监护护士协会出台了一项针对成人ICU使用身体约束声明，对患者进行详细的评估且征得家属同意之后才能使用身体约束，并且在使用过程中要对患者进行持续评估。使用评估工具有助于护理人员确定患者是否符合约束指征，加拿大安大略省护理安全指南中列举了很多评估危险因素的工具，例如焦虑问卷(CMAl)、员工观察的攻击性测量(S0AS-R)、风险与可治疗性的评估(START)、暴力检查单(BVC)、认知及疼痛评估工具等”。护理人员应严格按照使用身体约束的指征给予病人身体约束，实施身体约束前对患者评估：①患者疾病、生理、心理、社会及安全的需求和相关的约束史;②不应用约束可能导致的健康或安全隐患;③与约束使用有关的危险因素;④约束使用的频率和时间间隔;⑤评估限制范围最小的约束类型。身体约束在临床上不能作为常规的治疗护理措施，护理人员对患者进行评估时应尊重患者的人格尊严、隐私、文化背景和个人权利。身体约束是一种强制性、可能会导致激烈行为或护患纠纷的行为，必须有医生的医嘱才能使用约束具。加拿大国会2001年批准的《减少患者约束法案》规定：医院使用身体约束时必须经患者知情同意。有决策能力的患者应该有知情同意权，如果患者没有决策能力，则由其家属或法定代理人签署实施约束的知情同意书。2006年《北京地区三级甲等医院评审标准实施细则》中明确指出，身体约束要通过医师进行诊断，并根据医嘱实施，只有在紧急情况下按照《中华人们共和国护士管理办法》第21条
“护士在职业中遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护土应当采取力所能及的急救措施”，酌情实施身体约束，而后再通知医师补开医嘱。约束如同医疗机构的其他侵袭性诊断和治疗手段一样，医护人员执行身体约束前要进行知情同意程序，即对病人或亲属解释病人需要身体约束的原因、实施方法等进行告知，方可进行约束。在紧急情况下，如果患者存在因认知紊乱、行为失控而导致的跌倒、自伤、拔管和拒绝治疗等可能性时，其亲属尚未出现或无法联系等特殊情况时，按照各国法律规定的紧急避险原则，可以先实施身体约束以应对紧急情况，将知情同意程序之后补上。
4.2身体约束过程中的护理身体约束必须有医嘱，患者及家属知情同意，并签署同意书，约束工具只能短期使用，不能长期使用，即医生开取临时医嘱，医嘱有效期为24h，至少每8小时重新评估患者是否能停止或减少约束0]，如果超过24h仍需继续使用身体约束，应重新开医嘱。护理人员正确评估，根据患者的约束需求选择合适的约束工具，并正确应用，约束的松紧度适宜，手足约束可放进1~2指间隔为宜，每1小时检查1次，同时协助患者生活护理，密切观察约束部位皮肤颜色、完整性、肢体末梢循环、松紧度、肢体活动能力、功能位置等，每1小时观察1次，每2~3h松解l次，解除约束时间为2~5min，协助患者更换卧位，发现约束过松或过紧应及时调整，确保有效约束，避免局部皮肤损伤或血液循环受阻，在松解约束过程中，密切观察患者病情变化，做好安全防护，防止意外事件的发生。如果是情绪不稳定、烦躁及不配合者必须增加观察的频率，每15~30分钟观察l次，情绪平稳后1~2h评估1次。若患者使用保护性约束后更加烦躁，应立即查找原因，区分是病情变化还是因为约束不当造成的。约束过程中及时与患者沟通，对于意识清醒能自我表述的患者实施个性化约束护理，当传统约束工具不能满足患者需求使，积极应用新型约束工具，以达到约束的目的。加强约束工具使用知识与注意事项等内容健康宣教，利于每位家属及时了解约束使用相关情况，以积极配合约束的应用。床头交接班时注意患者的舒适度、各种管道位置、疼痛控制情况，并行相应关节运动，做好患者的生活护理，避免意外情况发生。做好护理记录，包括对患者的评估，约束的使用原因，使用约束后可能出现的健康问题，对约束的知情同意，约束的使用时间及期限，在使用约束期间对患者所采取的保护措施，以及解除约束的时间，解除约束后有无合并症发生等。王爱凤等的约束临床路径的应用规范了约束程序，缩短约束时间，护士能够正确实施身体约束，对患者的病情进行动态、连续的观察，提供个性化护理措施，并做好记录，降低了约束合并症的发生率，改善了患者或家属的满意度，从而提高约束护理质量。
5身体约束的不良后果
临床上大多数护理人员根据经验判断是否需要进行身体约束，常常造成身体约束的不当使用和滥用，容易对患者的生理、心理造成负面影响”。不但达不到预期目的，反而增加了意外的发生，造成患者尊严与认知的紊乱。使患者产生明显的心理抵触。有些使用身体约束的ICU患者心灵受到打击，出现情绪不稳、固执、缺乏适应性等问题，影响患者对问题的理解能力，会产生一过性认识混乱而发生不稳定行为，增加其拨管率及意外事件的发生”。有证据表明身体约束限制了患者的自主性，剥夺了其自由活动的权利，他们经历如激动、尊严和自主性丧失、恐惧、抑郁等消极的情绪以及脑海里经常浮现被约束时的情境。Gallinagh等8对17例经历过身体约束的老人的研究发现，有些老年人感觉使用床栏有安全感.大部分老人都表示有不舒服和不被关心等不适感受。还使老年人感到有羞愧、没有自尊、焦虑、退缩、绝望以及敌对心理，有些老人日后脑海里还会经常浮现被约束时的情景。身体约束可直接导致患者躯体的伤害，如神经损伤、身体功能减退、肌肉耗损，增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险，甚至会导致窒息和死亡]。例如为清醒患者进行无创通气时行身体约束，患者可能会因为痰液产生过多不能及时清除而堵塞气道发生窒息。
Chang等的一项回顾性病例对照研究采用多因素分析的方法发现，对于GCS<9分的患者使用身体约束，使非计划性拔管发生风险增加3.1l倍，而对于GCS>9分的患者实施身体约束，会使非计划性拔管发生风险增加6.11倍。
6减少身体约束使用的方法
目前，国外的很多医疗机构已经关注缩减身体约束的重要性，制定了大量限制或禁止医务人员对患者使用身体约束的规定和鉴定标准，要求所有医院应制定相应规定，将约束的应用降到最低，减少约束已经成为衡量护理质量的重要指标。如：制定约束的实施程序，规范使用身体约束，防止约束使用的随意性和盲目性，约束使用过程中做好动态评估，及时减少或停止约束。采取约束替代方法，如分散患者精力(阅读材料、翻看相册、听音乐、看电视等方法)、鼓励家属陪护、采取舒适体位、减少不必要的医疗器械、减少躁音、优化环境，减少光线和噪声。合理使用镇静镇痛药物来缓解ICU患者躁动、疼痛和神经精神系统紊乱等，以减少身体约束的发生。提高护患比例，Happ~等认为护土在床旁是能够减少约束的关键要素，把烦躁不安的患者放置在靠近护土站的病室，便于护士能随时观察患者的病情。对有气管插管和气管切开的患者，要及时有效地为患者吸痰，避免因痰液堵塞带给患者不适，导致患者拔除气管插管和气管导管。保持各种引流管的通畅，防止扭曲、打折等、导致患者烦躁不安，从而导致非计划拔管的发生。加强医护人员的培训，改变其对身体约束使用的认识、行为、态度，使其认识到缩减约束的必要性，对护土所进行的关于约束危险性及使用替代措施的教育培训项目，可减少约束的应用以及患者被约束的时间2，加强对患者及家属的健康教育，告知其减少约束的意义。
7小结
一些国家已经颁布了身体约束使用的相关法律及规章制度，总结了一系列临床实践指南。我国尚未出台身体约束政策法规，大多数身体约束的使用是由护士决定的，护士在使用约束的决策过程中起着至关重要的作用，近年来，护土也逐渐重视身体约束问题，发明新型约束工具，以满足不同患者的需求，同时也认识到对护理人员培训的重要性，改变护理人员以往对约束的不正确认识，建立身体约束使用的流程，以规范身体约束，减少不合理的约束行为，不将身体约束作为常规措施，减少身体约束对患者的不良影响.以提高患者满意度。希望能够尽快出台相应的政策法规来规范健全约束制度，使临床身体约束规范化。
