摘要背景：短柄人工髋关节系统具有创伤小、假体稳定、符合人体生物力学、更好的保留骨量等特点，但是目前短柄假体在人工髋关节置换术中应用并不广泛，人群具体受益情况仍不清楚。目的：评价长柄及短柄人工髋关节置换治疗股骨头坏死的疗效及安全性。方法：应用计算机检索PubMed数据库、Embese数据库、Medline数据库、WebofScience和Cochrane图书馆数据库，收集关于长柄及短柄髋关节置换的临床随机对照试验，对符合纳入标准的研究采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果与结论：①共纳入9项随机临床对照试验、747例患者，其中长柄假体组383例和短柄假体组364例;②Meta分析显示：短柄假体组术后6个月及6个月以上的髋关节Harris评分高于长柄假体组[MD=5.74，95%CI(3.20，8.27)，P<0.05;MD=4.16，95%CI(2.36，5.97)，P<0.05]，术后WOMAN指数评分较长柄假体组明显改善[MD=10.37，95%CI(5.71，15.03)，P<0.05]，术后NRS疼痛评分较长柄假体组明显改善[MD=0.54，95%CI(0.18，0.90)，P<0.01];两组切口感染、术后脱位、双下肢不等长、假体松动等并发症发生率与术后6个月及6个月以上的骨密度比较差异均无显著性意义[OR=0.40，95%CI(0.13，1.22)，P>0.05;MD=-0.02，95%CI(-0.08，0.03)，P>0.05;MD=-0.10，95%CI(-0.16，0.04)，P>0.05];③结果表明，短柄人工髋关节置换是治疗股骨头坏死的有效方法，可缓解疼痛、尽早恢复关节功能、提高手术效果，尤其适用于骨质较好的年轻患者。
关键词：人工髋关节置换术;长柄髋;短柄髋;Meta分析;股骨头坏死;临床结果;影像学结果;短期研究;中长期研究
0引言Introduction
股骨头坏死及骨关节炎作为临床常见的髋关节疾病，是引起疼痛和致残的主要病因之一，是目前较为严重的公共卫生问题[1]。全髋关节置换作为20世纪最为成功的手术之一，对于经过药物及其他非手术方法治疗而效果欠佳的患者，无疑是极为有效的治疗手段，其可以改善患者疼痛及活动功能，远期预后较好，疗效显著[2]。随着经济发展及生活水平的提高，接受全髋关节置换治疗的年轻患者越来越多，而植入物周围造成显著的骨丢失，导致早期植入物失效，部分需要远期行关节翻修手术，保留骨量、延长假体使用寿命是目前临床医生较为关注的问题。
股骨侧短柄假体的全髋关节置换随之应运而生，短柄人工髋关节系统具有创伤小、假体稳定、符合人体生物力学、更好的保留骨量等特点，减少了组织损伤，可有效缓解疼痛，尽早恢复功能，提高手术效果，是目前有效的治疗方法，具有较好的临床应用前景[3-4]。股骨侧假体周围骨丢失可能是导致假体周围骨折迟发的原因之一，短柄髋关节假体置换即便远期失败，也有再次使用常规假体的机会，便于翻修，针对日益年轻患者群体的需求，可保留骨量、改善远期功能，近年来应用数量有所增加。但是目前短柄假体在人工髋关节置换术中应用并不广泛，人群具体受益情况仍不清楚，因此文章进行了系统回顾和Meta分析，比较了长柄与短柄假体在人工髋关节置换治疗髋关节疾病中的有效性和安全性。
1资料和方法Dataandmethods
1.1文献检索方式以“短柄髋、标准髋、长柄髋、股骨头坏死、股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死、全髋关节置换术、髋关节置换术、人工髋关节置换术;shortstem，standardstem，longstem，femurheadnecroses，asepticnecrosisoffemurhead，avascularnecrosisoffemurhead，totalhipreplacement，hiparthroplastiesreplacement，hipprosthesisimplantations”为标题和关键词搜索术语，针对PubMed数据库、Embese数据库、Medline数据库、WebofScience和Cochrane图书馆数据库进行了计算机文献检索，检索到2018年9月之前发表的相关文章。研究只限关于人类，无语言限制。
1.2文献纳入及排除标准
纳入标准：①研究为随机对照临床试验;②所有患者均为18岁以上，80岁以下;③以全髋关节置换为主要手术治疗方式;④研究记录了临床和放射学数据。
排除标准：①非随机临床对照试验;②髋关节骨折、股骨颈畸形、类风湿性关节炎除外;③结局指标与此次研究指标无关的研究;④文献中部分资料缺失，联系作者未果。
1.3文献筛选与质量评估数据由2位研究员根据纳入及排除标准对检索文献进行独立筛选。排除重复及不符合的文献。研究者筛选文献后认真阅读全文并提取数据，2位研究者需要进行交叉核对。如果意见出现分歧，由第3位研究员进行判断并解决问题。完成文献筛选及数据提取后，应用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入的研究进行独立的方法学质量评价[5]，评价指标主要为：是否为随机对照双盲临床试验、随机分配方法是否正确、干预过程及结果测试中是否实施盲法、主要结局指标及随访数据是否完整、是否有利益冲突及数据造假等。研究遵循PRISMA研究(PreferredReportingItemsforSystemreviewsandMeta-Analyses)进行Meta分析[6]。
1.4观察指标
主要观察指标：术后短期(住院至6个月)、中长期(6个月及以上)不同随访时期髋关节Harris评分功能评定、WOMAN指数评分、髋关节疼痛NRS评分、放射X射线评估骨密度。
次要观察指标：不良事件及切口感染、术后脱位、双下肢不等长、假体松动等并发症。
1.5统计学分析应用RevMan5.3软件进行统计学处理及Meta分析，对纳入的文献进行异质性检验，选用P值及I2值判断文献异质性大小。对于研究组间无异质性时(P>0.05，I2<50%)，运用固定效应模型进行Meta分析;对于研究组间异质性存在统计学差异时(P<0.05，I2>50%)，且无法排除异质性，运用随机效应模型进行Meta分析。对于计量型研究指标，运用加权均数差WMD及其以95%CI表示结果，对于计数型研究指标，以相对危险度RR或比值比OR及其95%CI表示结果，以P<0.05为差异有显著性意义。采用漏斗图表示偏倚，采用森林图表示Meta分析结果。使用GRADE方法(GradesofRecommendation,Assessment，DevelopmentandEvaluation)评估证据水平[7]，使用GRADEpro软件3.6版本评估研究的设计偏差。2结果Results2.1纳入文章的基本信息及质量评估共检索127篇文献，排除35项重复研究，阅读标题后进一步排除不符合纳入标准的48项研究，阅读了剩下的36篇文献并进行了初步筛选，排除27项研究，最终结果通过电子和手工搜索确定，纳入符合标准的9篇随机临床对照试验、共747例患者进行Meta分析[8-16]，研究时间为2004至2018年。纳入研究的基本特点见表1，纳入研究的文献筛选流程见图1，纳入研究的文献偏倚分析评估见图2。
2.2Meta分析结果
2.2.1Harris髋关节评分髋关节功能Harris评分总分100分，其中疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分，测定患髋关节外展、屈曲、后伸、内展活动范围，评分越高关节功能越好，治疗效果越理想。包含152例参与者的短期研究分析见图3，短柄假体组术后Harris评分高于长柄假体组[MD=5.74，95%CI(3.20，8.27)，P<0.01]。包含147例参与者的中长期研究分析见图4，短柄假体组术后Harris评分高于长柄假体组[MD=4.16，95%CI(2.36，5.97)，P<0.01]。总之，短柄髋关节假体术后短期和中长期Harris髋关节评分均有很大改善。
2.2.2WOMAN指数WOMAC指数主要针对患者主观感受和生活质量问题的评估，包括32个问卷调查，每一个问题都有相应积分，总分反映了患者综合感受，研究发现短柄假体组术后WOMAC指数改善优于长柄假体组[MD=10.37，95%CI(5.71，15.03)，P<0.01]，见图5。
2.2.3NRS疼痛量表NRS疼痛评定数字评价量表采用11级法(0-10)评估疼痛程度，评分越高疼痛症状越重。研究结果显示短柄假体组疼痛缓解程度优于长柄假体组[MD=0.54，95%CI(0.18，0.90)，P<0.01]，见图6。
2.2.4骨矿密度应用放射X射线评估骨密度及人工髋关节下沉、松动等情况。研究显示两种髋关节假体术后短期和中长期骨密度改变无差异[MD=-0.02，95%CI(-0.08，0.03)，P>0.05;MD=-0.10，95%CI(-0.16，-0.04)，P>0.05]，见图7，8。2.2.5次要结果两组不良事件及术后并发症比较差异无显著性意义[OR=0.40，95%CI(0.13，1.22)，P>0.05]，见图9。
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3讨论Discussion
研究回顾分析关于长柄及短柄人工髋关节置换治疗股骨头坏死的临床随机对照试验，做了短期及中长期随访研究，分析了临床和影像学数据。结果显示短柄髋关节假体术后髋关节疼痛NRS评分、髋关节Harris功能评定、WOMAN指数改善，且长期获益显著;短柄髋关节假体术后HHS评分最长随访时间超过4年，研究结果和LOMBARDI等[17]研究结果相似。
在不同的人工髋关节假体设计中，用DEXA扫描评估骨密度变化[18]，采用标准的骨盆前后位和髋关节轴向X射线片进行放射学评估，根据Enghs植入生长标准进行评分[19]，用这种方法测量的骨密度被定义为骨矿物水平骨密度，为骨矿物质含量除以目标骨放射前平面中的区域[20]。通过比较术后即刻X射线片和近期X射线片来评估股骨侧的松动、应力屏蔽和骨缺损重建情况，发现股骨距无明显增加，臼杯和柄的位置、肢体长度、股骨颈长度和股骨偏移无明显差异。研究结果显示长、短柄髋关节假体植入后的骨矿密度差异小。
在开发应用一种新的术式时，必须系统地学习修订植入物及技术的适应证，所有手术均不可避免有一定比例的失败情况，因此找出常用手术方法与新手术治疗之间的并发症发生概率的差异，有利于新技术的引进及适应证的选择。全髋关节置换术中引入了短柄髋关节假体，目的是尽可能地恢复生物力学，并确保全髋关节置换植入患者有良好的长期获益。研究结果显示在保留良好骨量的情况下，选择短柄髋关节假体可有效减少微动风险，增加扭转稳定性[21]。
短柄髋关节假体与传统髋关节假体相比的优点：短柄髋关节假体柄小，可更好的保留骨量，即便以后需要翻修，也有很好的骨质基础;短柄髋关节假体更符合人体生物力学，可与周围肌肉有效平衡，更好的重建髋关节的生理机制，可减少术后假体松动和下沉的发生;短柄髋关节假体既保证了承重的稳定性又保留了股骨颈周围的血供营养，保证了骨质可更好的包绕假体，实现假体的生物稳定性，同时保留大部分股骨颈及附着在其上的肌腱系统，使得翻修简单易行;短柄髋关节假体手术时间短、出血少、创伤小、恢复快。总之，短柄髋关节假体置换是行之有效的方法，可以缓解疼痛，尽早恢复功能，提高手术效果，更加适用于骨质较好的年轻患者。
YAN等[22-23]研究报道短柄髋关节假体植入10年的随访情况，适用于各种适应证，尤其适用于年轻活动要求高的患者群体，且符合生物力学传导支撑稳定。FREITAG等[24-25]的研究结果显示短柄髋关节假体可减少截骨，骨量丢失少，尤其是更好的保留了股骨近端骨量，作为一种有效的治疗方法更利于远期翻修手术。VANOLDENRIJK等[26-28]研究结果显示短柄人工髋关节假体手术时间短，可有效缓解术后疼痛症状，改善患者生活质量。以上均与此次研究结果一致。
此次研究是第1次对长柄与短柄髋关节假体置换治疗股骨头坏死的有效性和安全性进行系统回顾的Meta分析，然而研究的局限性在于：关于短柄髋关节假体置换治疗的随机对照临床研究较少，最终只有9篇文献符合入选标准，小样本和很少报告的终点可能会影响研究效果，今后还需要更多更好随机临床试验的随访研究，长时间评估安全性及有效性，以利于更好的开展循证研究。该文纳入的随机临床对照研究时间为短期3-6个月及中长期6-24个月的随访，但是随着这些植入物植入时间的延长，其后续使用寿命会有变化，今后将进一步深入研究。
研究结果表明，短柄髋关节假体置换具有创伤小、假体稳定、符合人体生物力学、更好的保留骨量等特点，尤其适用于骨质较好的年轻患者，能有效改善髋关节Harris评分、WOMAN指数、髋关节疼痛等，是目前有效的治疗方法，具有较好的临床应用前景。
