【摘 要】目的：探索临床药学综合门诊实践教学内容，为建立门诊临床药学教学模式提供参考。方法：笔者根据现阶段临床药学教学模式，立足门诊工作实际，从临床药学专业学员综合门诊实践教学内容方面进行了探索。结果：拓展了门诊临床药学实践教学内容，提升了门诊临床药学教学技术水平。结论：门诊临床药学实践教学不断的探索，对临床药学人才的培养和门诊药学服务的开展有着重要意义。
【关键词】临床药学;临床药师;门诊;实践
随着我国公立医院药品零加成的改革不断深入，临床药学领域已然成为了医院药学的主要发展方向。近年来，医院临床药学发展迅猛，其核心目的是保证患者合理用药、提高临床药物治疗水平等为患者提供优质的药学服务，促使医院药学从以往的以“药品”为中心转变成为以“患者”为中心[1]。为使我国临床药学健康持续发展，临床药师的队伍不断壮大，故不断完善临床药学教学模式，培养优秀的临床药学人才十分重要。
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广西医科大学第二附属医院作为医学院校的附属医院，承担着广西医科大学临床药学专业本科生的医院实践教学工作。现阶段临床药学实践教学的主要内容有：(1)住院部参与临床医师查房;(2)参与临床医师药物治疗方案制定;(3)监测住院病人药物不良反应;(4)治疗药物血药浓度监测;(5)对患者进行用药教育;(6)根据住院患者病情规范书写药历;(7)进行病例讨论分析;(8)医生不合理医嘱点评等。在教学过程中发现，根据国家现阶段临床药学发展模式，临床药学教学实践大部分时间停留在住院病房，临床药师基本能够与住院医生、护士组成一个团队为住院病人提供优质的诊疗服务，已形成了一个系统教学模式，而涉及综合门诊临床药学服务、实践还很缺乏，部分医院已开展门诊临床药师工作[2-4]，但还处于摸索阶段，门诊教学模式还未成熟。笔者立足于医院门诊工作实际，从临床药学专业本科生综合门诊实践教学的内容安排方面进行阐述，为学校本专业实习及人才的培养提供参考。
1 综合门诊临床药师角色定位
综合门诊是一个提供持续健康监护的地方，为难治性慢性疾病如高血压、糖尿病、老年痴呆等提供长期诊疗服务。随着医院门诊处方药数量的不断攀升，相应需要临床药师干预的治疗相关问题发生频率也会随之增加[5]。目前，医院临床药师与住院部工作相比门诊拓展的领域还不够，主要还从事包括药品的调配及发放、简单的药物咨询工作，在门诊的角色定位还不清晰。临床药师适当参与药品调配及发放工作，仅是为了熟悉医院当前药物种类，而临床药师主要职责应包括：判定和评估药物治疗效果、制定和应用监护方案、持续评价和用药监测[6]，这对于提升患者合理用药水平及减少药物不良反应、降低患者治疗费用等有着不可忽视的作用[7]。综合门诊临床药师应与住院部临床药师一样应直接监护患者，与门诊临床医师、护士共同为门诊患者提供医疗服务。门诊患者不同于住院病人，一般就诊后就会立即离开医院，跟踪监护难度大，故根据门诊这一特点临床药师在门诊的主要工作应包括：(1)整理门诊患者用药史及病史，为医师诊疗提供参考，节约医师接诊时间;(2)及时为医师提供最新药物信息，协助医师调整或制定给药方案，优化药物治疗效果;(3)用药教育，帮助患者了解自己服用的药物，正确认识药物不良反应，提高患者用药依从性;(4)定期做好患者随访，评估给药方案疗效，密切监测药物不良反应，及时纠正患者用药错误;(5)门诊处方审核及点评，及时提醒干预医师相关用药问题，避免患者离开医院后酿成医疗事故等。在综合门诊，临床药师有着多元化的实践内容，学员实践过程中应该找到自身角色定位，直接与患者充分交流建立持续的信任关系，使其能在慢性疾病的长期管理中优化治疗效果。
2 综合门诊临床药学教学主要内容
2.1 明确门诊实践学习目标，提升临床专业技能
临床药学学员到达综合门诊后，带教老师首先应充分明确该领域需达到的学习目标、内容及要求，主要应包括：(1)能够熟悉医院门诊各科室医师工作流程并且能与医护患进行适宜的沟通交流，为今后药学实践打下基础;(2)学会阅读理解门诊各专业科室医疗文书，如药物处方、相关检验检查报告单，掌握处方点评方法(3)掌握科室常用药物种类，学会制订药物治疗管理计划，对重点患者能够实施用药教育;(4)熟悉专业科室主要病种及药物治疗相关指南，通过查找文献资料能够对就诊患者药物治疗的有效性、安全性及适用性进行评估，为医师提供最新药物治疗信息，协助医师优化药物治疗方案(5)需建立经典病例分析、药品不良反应/事件分析、和药物治疗总结报告，并完成药品不良反应监测记录、评价等。带教老师需根据学习目标分配好实践学习时间，制订好培训计划。在学员进入门诊科室前，为提高其综合素质及临床专业技能，能够尽快与医护建立共同的医学语言，应组织学员参加医院临床药学部门内专业技能培训并集中安排理论学习。临床专业技能培训主要是：与医患交流与沟通技巧，学习门诊各科室常见疾病的诊断学基础、常规诊疗，熟悉经典病种基本体征症状，以及掌握病原微生物检测、胸部 CT 等相关项目检验检查的临床意义，建立一定的临床思维。集中安排学员进行理论学习的主要内容需包括：诊断学基础、文献检索、抗菌药物、临床药物治疗相关知识等，提升学员的专业理论知识。学员临床实践前的培训和学习，能够让他们更快地融入到临床中并发挥作用。
2.2 深入门诊专业科室，提供药物治疗管理
根据门诊临床专科分类，如呼吸内科、心血管内科、内分泌科、儿科等门诊科室，安排临床药学专业学员在门诊各科室进行轮转，类似于住院部。临床药师应积极参与和协助门诊医生接诊，参与门诊工作模式具体内容包括：(1)临床药师带领学员通过门诊电子病历系统了解当日预约就诊前患者病史及用药史;(2)每天可为医师整理当天预约就诊前患者病史、用药史并了解患者药物依从性及过敏情况等;(3)对即将就诊患者进行药学问诊，了解患者近况，针对复诊患者，临床药师应该对其药物治疗的有效性、安全性及适用性进行评估;(4)最终形成一份就诊患者用药报告表提供给医师作为诊疗参考，并与医师共同制定相关诊疗计划等。在参与门诊工作中，引导学员学会提供药物治疗管理服务，所谓药物治疗管理服务主要包含患者评估、综合用药审查、药物治疗安全性及疗效评估及用药教育等，其目的是为患者优化药物治疗方案，提高疗效。例如临床药师应将当天预约就诊的患者分为三类：首次就诊患者、复诊患者以及有住院史患者，将其分别进行药物资料整理评估。在患者候诊时药师可直接与其交流，详细记录患者的特点、病史、药物治疗情况、目前病情等信息为医师诊疗做好准备;就诊后临床药师应及时给予患者适当用药教育，主要应有当前药物的使用方法及管理、治疗目的、可能的不良反应、依从性的重要、安全性及疗效的评估等方面内容。通过这样可为医师节省大量诊疗时间，从而能接诊更多患者，提高诊疗效果。经研究发现，门诊临床药师通过药物治疗管理服务，不仅能够减少药物相关不良事件问题的发生，而且促使患者的医疗费用显著降低。学员在门诊各科室轮转过程中，带教老师应该以问题为导向的教学模式，引导学员主动探索研究临床专业科室的知识，通过查阅资料、文献以及相互协作巩固专业知识，为医师、患者提供权威、专业的药学信息，从而提升学员自主学习和解决问题的能力[8]。
2.3 定期经典病例分析讨论，开拓临床药学思路
病例分析教学是培养学员临床药学思维能力的有效途径[9]，临床药师需定期组织学员进行病例分析讨论，运用经典案例教学方式可开拓其思路建立临床药学思维模式。成为一名合格的临床药师应将临床思维能力与临床药学思维能力相结合，培养将药学理论灵活运用到临床实践中的技能[10]。综合门诊不同于住院部，患者流动性较大，且主要从事预防性治疗和慢性疾病的长期治疗，如哮喘、慢性阻塞性肺炎、疼痛、糖尿病、高血压、慢性肾病等。因此，学员在选择此类病例进行分析时应及时与患者沟通交流，及时采集现病史、既往史中药物相关信息，关注患者现用药情况、护士给药方式等方面，问诊前需要有一个清晰的思路，确保能够采集到所需信息。且带教老师要求学员对相关的诊断及鉴别诊断、药物治疗原则等知识进行理解学习，引导学员对病例正确分析：首先着手于疾病的诊断标准及主要临床体征，注意与其他类似病症疾病区分;其次学习该类疾病现阶段的治疗原则，特别针对药物治疗原则进行分析讨论，现各专业科室的诊疗指南众多，版本更新较快，带教老师应引导学员利用文献资料数据库，如中国知网、万方数据库及丁香园用药助手等，深入了解国内外最新诊疗动态并运用于病例分析当中;最后针对该病例当中所用药物进行分类分析，如抗感染药物使用是否合理、抗高血压药物药物是否适宜等，通过查找药品说明书和文献，更深入地了解药物作用机制、不良反应及相互作用等知识，提升独立学习思考能力，关键是做到学以致用，重点掌握相关药物知识，为医护及患者提供相应药学服务。
3 小结
根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构处方审核规范》和广东省药学会发布的《药学门诊试行标准》，提示开展门诊药学服务，对提高药物治疗水平，降低药物治疗费用具有显著作用。故将临床药学人才培养方向拓展至门诊，有重要意义，门诊临床药学服务也将成为我国临床药学发展的方向。笔者根据广西医科大学第二附属医院综合门诊实际情况，对门诊临床药学教学内容进行了一定探索，但门诊临床药学教学还有很多领域需要去拓展，如规范门诊处方审核、建立药师门诊、定期患者随访、基因多态性检测等方面，这还需要临床药师在实践中对教学模式不断细化、完善，制定考核标准，引导学员依据自身特点建立药学思维和临床思维模式，成为真正服务于门诊的合格临床药师。
