【摘要】目的：探讨慢性萎缩性胃炎肠上皮化生不同中医证型与腺管开口形态的相关性。方法：将244例慢性萎缩性胃炎肠化病例进行中医证候分类，观察放大染色内镜下腺管开口形态。结果：A型腺管开口在肝胃不和证组比率(62.5%)较其他组高(c2=91.5143，P=0.00<0.05);B型腺管开口在湿热内蕴证组比率(67.27%)较其他组高(c2=153.6636，P=0.00<0.05);F型腺管开口在胃阴不足证组比率(41.86%)较其他组高(c2=292.7127，P=0.00<0.05)。结论：肝胃不和证为萎缩性胃炎发病早期证型，应早期给予干预;发病中期多属于湿热内蕴证;发病后期则属于瘀血阻络证;表明腺体开口与中医证型存在一定的关系。
【关键词】慢性萎缩性胃炎;肠上皮化生;腺管开口;中医
胃黏膜肠上皮化生是慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→非典型增生→胃癌发生序列的重要中间环节，属于胃黏膜癌前病变范围，有资料显示，在萎缩性胃炎中，89%发展为肠上皮化生，10%发展为胃癌;浅表性胃炎36%发展为肠上皮化生，1%发展为胃癌。萎缩性胃炎伴肠上皮化生与胃癌的发病呈正相关[1]。胃癌的癌前病变状态包括胃黏膜肠上皮化生(IM)或不典型增生[2]。为了观察慢性萎缩性胃炎患者的中医辨证分型与放大色素内镜下肠上皮化生的腺管开口形态学之间是否存在相关性，笔者将近年就诊于广西中医药大学第一附属医院确诊为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的244例病例，按照中医辨证分型后，观察腺管开口形态及病理学诊断，探讨其关联性。
1基本资料
1.1病例资料
通过放大染色内镜及胃黏膜组织病理学检测，收集2016年5月～2018年4月在广西中医药大学第一附属医院消化内科门诊就诊并确诊为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生病例共244例。按照中医辨证分型标准，将病例分为6组：中虚气滞证37例，肝胃不和证40例，湿热内蕴证55例，瘀血阻络证35例，脾胃虚寒证34例，胃阴不足证43例。年龄(47.51±8.06)岁，女性137例，男性107例。
1.2纳入标准
1.2.1胃黏膜肠上皮化生腺管开口分类标准
参照国外普遍认同的Sakaki分型标准[3]，将胃小弯及细微结构分为6大基本类型：A型：圆点状小凹;B型：短小棒状小凹，表现为排列比较紧密规则的短线棒状形态，可出现迂曲，延长或分支;C型：较B型稀疏而粗大的线状小凹;D型：斑块状小凹，小凹扩大、迂曲相互连接而形成斑块状、网格样外观;E型：绒毛状小凹，形似于肠绒毛样、指状外观;F型：小凹结构模糊不清、消失，排列极度不规则，糜烂面缺损与周边界限不清，或缺损区内呈现出颗粒状隆起及不规则粗乱毛细血管，如同一病灶形态学出现重叠者，取较重一型。
1.2.2胃黏膜病理诊断标准
参照《诊断外科病理学》[4]、《诊断病理学》[5,6]、《胃病理及胃黏膜活检》[7]、《阿克曼外科病理学》[8]。慢性萎缩性胃炎的病理组织诊断标准为：假幽门腺化生或肠上皮化生;胃黏膜固有腺体(贲门腺、幽门腺和胃体胃底腺)不同程度的消失或者萎缩;固有膜弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润和淋巴滤泡形成;黏膜肌增厚。
1.2.3中医分型诊断标准
以《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床硏究指导原则》[9]及全国中医院校规划教材《中医诊断学》作为参照标准，分为中虚气滞证、肝胃不和证、湿热内蕴证、瘀血阻络证、脾胃虚寒证、胃阴不足证。
1.2.4排除标准
(1)年龄在18岁以下和65岁以上，妊娠或乳妇女者;(2)患有全身性系统性疾病如系统性硬化、尿毒症、肾和造血系统、精神病等;(3)有严重的并发症，如严重幽门梗阻、消化道出血者;(4)不符合纳入标准，有明显兼挟证或合并证者;(5)不符合消化道内镜检查适应症，有禁忌症的病人及不配合内镜检查的病人。
2方法
2.1主要仪器与试剂
冷冻高速离心机(型号：TGL-18R);可见紫外分光光度计(型号：AlPha1900);包埋机(型号：TB-718D);摊片机(型号：HS-1125);放大色素内镜富士能EG-590。
2.2胃黏膜组织病理检测
取内镜下病变胃黏膜组织活检2～3块，5%甲醛固定，常规石蜡包埋、切片，行HE染色，显微镜下观察胃黏膜组织病理，将胃黏膜病理学改变定级为慢性炎症、萎缩、肠上皮化生及轻、重度异型增生，如同一病灶病理组织学诊断出现重叠者取较重一级。
2.3资料收集方法
制定统一调查表，用四诊、辅助检查(放大色素内镜)等方法收集临床资料，对符合病例纳入标准的患者的各种情况进行登记。
2.4统计学方法
将数据录入Excel软件，建立数据库，采用SPSS12.0版统计软件对数据进行统计学分析，率和构成比的比较采用卡方检验，多因素分析采用相关分析、多元回归分析。计数资料用卡方检验，等级资料用Ridit分析，非正态分布用Mann-WhitneyU检验。
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3结果
在辨证为肝胃不和证的病例中，腺管开口为A型的病例占62.5%;在辨证为湿热内蕴证的病例中，腺管开口为B型的病例占67.27%;在辨证为中虚气滞证的病例中，腺管开口为C型的病例占48.64%;在辨证为瘀血阻络证的病例中，腺管开口为D型的病例占60.0%;在辨证为脾胃虚寒证的病例中，腺管开口为E型的病例占47.05%;在辨证为胃阴不足证的病例中，腺管开口为F型的病例占41.86%。有显著性差异(c2=292.7127，P=0.00<0.05)。经组间两两比较，A型腺管开口在肝胃不和证组比率较其他组高，差异有统计学意义(c2=91.5143，P=0.00<0.05);B型腺管开口在湿热内蕴证组比率较其他组高，差异有统计学意义(c2=153.6636，P=0.00<0.05);C型腺管开口在中虚气滞证组比率与其他组比较差异无统计学意义(c2=20.8619，P>0.05);D型腺管开口在瘀血阻络证组比率较其他组高，差异有统计学意义(c2=72.4147，P=0.00<0.05);E型腺管开口在脾胃虚寒证组比率与其他组比较差异无统计学意义(c2=42.8325，P>0.05);F型腺管开口在胃阴不足证组比率与其他组比较差异无统计学意义(c2=33.3474，P>0.05)，如表1所示。
4讨论
胃癌同其他肿瘤一样，很少从正常组织发生癌变，单纯的CAG与胃癌的发生可能无直接关系，而在CAG基础上发生的肠上皮化生及异型增生，则是胃癌发生的组织学基础。近年来，国内有学者将胃黏膜小凹形态初步分为4种基本类型，即圆点状、线网状、颗粒状和绒毛状[3,10]，YangJM[3]及黄永辉[11]认为，胃小凹形态与黏膜炎症的严重程度呈明显正相关，将胃小凹分为A型：圆点状小凹;B型：短小线状小凹;C型：稀疏而粗大的线状小凹;D型：斑块状小凹;E型：绒毛状小凹等5种。国内外学者普遍认可Sakaki分型标准[3]将胃小凹及细微结构分为6大基本类型，这6种基本形态可较为准确地反映从正常黏膜→浅表性炎症→萎缩的慢性炎症发展过程，反映炎症严重程度以及伴存肠上皮化生病变的轻、重，王爱英[12]认为，萎缩性胃炎所伴有的上皮与腺体的增生和肠上皮化生，是导致胃小凹形态改变的主要因素，EndoT[13]在对贲门部Barrett食管上皮化生黏膜的研究也表明，绒毛型小凹是肠上皮化生的一种特征性改变。国内外有报道，认为小凹的多形性是早期胃癌的重要特征[14,15]。陈磊等[16]实验研究表明，放大色素内镜对萎缩性胃炎诊断的敏感度为74.6%，特异度为90.4%，准确率为84.1%。袁海锋等[17]认为，应用放大色素内镜，观察胃黏膜糜烂病灶的细微结构，并与其组织病理进行对照，显示E、F型黏膜及伴随异常增生血管的形成，提示着肠上皮化生及异型增生癌前病变甚至早期胃癌的出现。
目前对慢性萎缩性胃炎的病因病机研究中，大多数中医学者认为该病是一个非常复杂的本虚标实证候，本虚标实是其病机的根本特点，本虚以脾气虚弱和胃阴不足为主，标实多为气滞、湿热、瘀血，杨幼新等[18]通过中医辨证分型，将106例确诊为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生患者，分为3组，观察中度以上的肠化、萎缩及不典型增生与中医证型关系，得出结论为阴虚有热型和气阴两虚型组中度以上CAG及伴有中度和重度IM与Dys者，较血瘀热毒型组明显增多，有显著性差异。重度CAG及伴有重度IM与Dys者中，气阴两虚型较血瘀热毒型和阴虚有热型明显增多，有非常显著性差异。慢性萎缩性胃炎发展前期多为血瘀热毒证;中期多演变为阴虚有热证;中晚期多为气阴两虚证;提示慢性萎缩性胃炎病理变化程度与中医分型有相关性。涂福音等[19]将1049例慢性胃炎患者按不同病理类型及各项伴随病变编制成表格，通过Logistic回归分析，表明辨证为肝胃不和证或脾胃湿热证，其胃黏膜病理多诊断为浅表性胃炎;辨证为胃阴不足证、牌胃虚弱证，其病理诊断多为萎缩性胃炎。肠上皮化生与肝胃不和证呈负相关(P<0.05)，与活动性炎症负相关(P<0.05);脾胃湿热证与肠上皮化生呈负相关(P<0.05)、与活动性炎症正相关(P<0.01);而胃阴不足证与肠上皮化生呈正相关(P<0.05)，与活动性炎症负相关(P<0.05)，提示中医分型与病理类型具有相关性。
本研究结果显示，肝胃不和证的腺管开口以A型为主;湿热内蕴证的腺管开口以B型为主;瘀血阻络证的腺管开口以D型为主。肝胃不和证是一个应予重视的证型，因为其为萎缩性胃炎发病早期证型，应早期给予干预，防止其进一步恶化;发病中期多属于湿热内蕴证;发病后期则属于瘀血阻络证;表明腺体开口与中医证型存在一定的关系。
