【摘 要】目的：探讨血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)在非前降支临界病变介入治疗中的指导意义。方法：回顾 2011 年 9 月至 2014 年 9 月在南京脑科医院心内科住院的稳定型心绞痛的患者，收集这些患者中行冠脉造影显示为单支冠脉临界病变并且 FFR 值>0.8 的患者 83 例共 85 处血管病变，将 83 例患者分为非前降支组(包括右冠及回旋支)32 例 34 处病变和前降支组 51 例共 51 处病变，分析其随访期间(48 个月)的主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events， MACE)，包括心绞痛发作、室性心律失常、靶血管血运重建、非致死性心肌梗死和心源性死亡。结果：在 FFR 值>0.8 的稳定型心绞痛的患者中，非前降支组和前降支组的患者在临床基线资料如年龄、吸烟史、高脂血症病史、高血压病史等方面均无统计学差异，但非前降支组男性比例明显高于前降支组;通过定量冠状动脉造影测量，发现非前降支组患者的冠脉狭窄程度明显高于前降支组(P=0.000)，但前降支组 FFR 值却明显低于非前降支组(P=0.000)。经过 48 个月的随访，非前降支组的 MACE 的发生率明显低于前降支组(P=0.006)。结论：在稳定型心绞痛的患者中，非前降支临界病变的患者较前降支临界病变的患者拥有更好的长期预后。
【关键词】稳定型心绞痛;冠脉临界病变;血流储备分数
定量冠状动脉造影(quantitative coronary angiography， QCA)以其直观、准确地评估冠状动脉狭窄的特性，长期被应用于指导临床工作。2016 年发布的《中国经皮冠状动脉介入指南》指出对于病变直径狭窄≥90%的患者可以直接行再血管化治疗。QCA 虽能够提供冠脉狭窄的部位、狭窄程度等信息，但对于冠脉临界病变而言，却不能准确反映心肌缺血的程度。心肌血流储备分数(FFR)是目前公认的判定冠状动脉病变是否引起心肌缺血的有创检查指标[1]。对于稳定型心绞痛的患者而言，推荐对冠状动脉造影(coronary angiography， CAG)目测直径狭窄 30%～70%的临界病变行 FFR 检查。在临床工作中，笔者发现与前降支(LAD)临界病变相比，即使右冠状动脉(RCA)或回旋支(LCX)的病变程度更重，但测得其 FFR 值仍较 LAD 高。那么非 LAD 临界病变的患者能否因其更高的 FFR 值而取得更好的长期预后，需行进一步研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾 2011 年 9 月至 2014 年 9 月在南京医科大学附属脑科医院心内科住院的稳定型心绞痛的患者，收集这些患者中行 CAG 显示为单支冠脉临界病变并且 FFR 值>0.8 的患者 83 例共 85 处血管病变。慢性稳定型心绞痛的诊断标准采用 2007 年中华医学会心血管病学分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中的标准：慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。这些患者术后均长期进行规范化的冠心病二级预防治疗。
1.2 CAG 判断病变
通过股动脉或桡动脉途径，按照标准的 Judkins 法行 CAG。采用 Philips FDl 0 血管造影机进行 CAG 图像分析。临界病变定义为冠状动脉直径狭窄程度 30%～70%，临界病变的判定需至少两名冠状动脉介入医师独立进行分析并诊断一致。笔者回顾性用 QCA 分析冠脉血管直径狭窄百分比、面积狭窄百分比和病变长度。
1.3 FFR 检查
采用动脉生理检测仪(RadiAnalyzer Xpress)(型号 12711)和有创血压传感器(PressureWireTM CertusTM 12006)(以上器材均为 ST.Jude Medical 公司产品)进行 FFR 检查，检查时经肘正中静脉注射三磷酸腺苷(ATP)140μg/(kg·min)～180μg/ (kg·min)，对于弥漫病变采用回撤技术测量 FFR 以判断罪犯病变。
1.4 分组
(1)非前降支(包括右冠及回旋支)临界病变组;(2)前降支临界病变组。
1.5 随访
所有病例均进行临床随访，主要采用电话随访和门诊随访形式，随访时间 48 个月，收集患者 MACE 的发生情况，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、室性心律失常和心绞痛发作情况。
1.6 统计学处理
各组数据用均数±标准差表示，计量资料应用 SPSS 22.0 for windows 统计分析软件进行数据统计。组间差异采用单因素方差分析方法。
2 结果
2.1 临床基线资
料非前降支组共 32 例 34 处血管病变(其中两例患者的 LCX 近段和钝缘支均有病变);前降支组共 51 例 51 处血管病变。两组病例的年龄、合并的疾病、吸烟史无明显统计学意义，但非前降支组男性比例明显高于前降支组(P=0.000);值得注意的是，通过 QCA 测量，发现非前降支组患者的冠脉狭窄程度明显高于前降支组(P=0.000)，但前降支组 FFR 值却明显低于非前降支组(P=0.000)。另外，RCA 的参考直径明显较 LAD 的参考直径大(P=0.000)。
2.2 随访情况
两组患者长期随访期间总的 MACE 包括靶血管血运重建、心绞痛发作情况、室性心律失常、非致死性心肌梗死、心源性猝死等。在随访过程中两组均无心源性猝死病例，非致死性心肌梗死的发生率及室性心律失常的发生率在两组间的差异无统计学意义。前降支组患者的术后心绞痛发生率则明显高于非前降支组(P=0.034);前降支组的 MACE 的发生率也明显高于非前降支组(P=0.006)。
期刊推荐：《医学理论与实践》杂志于1988年创刊，是由河北省卫生厅预防医学会、河北省医药管理局河北省药学会共同主办的囊括医、药、护、管、卫于一体国内外发行的大型综合性专业期刊内容丰富，适合科研人员，医护人员和管理人员，各级医科院校广大师生阅读。设有：专家论坛、医学最新进展、综述、临床研究、临床实践、社会卫生调查、护理、临床药学、卫生管理、医学讲座等栏目。有投稿需求的作者，可以直接与期刊天空在线编辑联系。
3 讨论
稳定型心绞痛[2]的本质是由于冠状动脉粥样狭窄引起的心肌氧供和需求失衡，当体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起胸闷、胸痛等心绞痛症状的发作。Akyildiz 等[3]的研究表明，脂质核心的大小和纤维帽的厚度是冠脉粥样斑块是否会继发破裂的独立危险因素。而稳定型心绞痛患者的冠脉粥样硬化斑块的纤维帽厚或病变以纤维性结缔组织为主，其脂质核心面积小，内容物中平滑肌细胞多而炎症细胞少，这种斑块易损性低、稳定性好[4]，MACE 的发生率低。正因为稳定型心绞痛患者的这一临床特点，对于此类患者采用何种治疗策略一直存在较大争议。FFR 检查是目前公认的判断冠脉病变是否会导致心肌缺血的有效手段。2013 年欧洲心脏病学会在其所制定的《稳定性冠脉疾病管理指南》中提出不建议对 FFR 值>0.8的冠脉临界病变行再血管化干预[5]。FFR 在功能学上解决了一些冠脉病变需要行再血管化干预的问题，但是还有哪些冠脉病变需行 FFR 检查尚有争议，目前主要针对冠脉临界病变的患者。另外，人类冠状动脉血管由 LAD、LCX 和 RCA 三支组成，这三支血管的管腔直径、供应心肌范围和管壁所受的血流剪切力等情况[6,7]均不相同;从病理角度来说，Bharadwaj 等[8]的研究发现同样为稳定型心绞痛的患者，薄纤维帽的粥样斑块在 LAD 中的分布更广，这意味着 LAD 作为罪犯血管导致不良心血管事件的概率更高。因此对于不同的冠脉血管是否应该采用不同的标准作为进行 FFR 检查的依据，有待进一步研究。本研究通过回顾单支冠脉临界病变并且 FFR 值>0.8 的稳定型心绞痛的患者，发现与前降支血管相比，非前降支血管在狭窄程度更为严重的情况下，其 FFR 值更高且发生主要不良心血管事件的概率却更低。在笔者的随访中，部分病人非前降支血管的狭窄程度近 80%，但 4 年后复查 CAG 发现其冠脉病变并未进展。而行冠脉支架植入的患者，即便是使用新一代的药物涂层支架，其 1～2 年内因支架内再狭窄而需行靶血管再血管化的比例也高达 9%～14%[9,10]，因此延迟支架植入将有效延缓支架植入相关并发症的发生。
本研究的启示如下：(1)对于非前降支临界病变的患者而言，FFR 检查能确保其拥有更好的长期预后;(2)在左主干分叉病变的患者中，是否需行双支架治疗常常困扰介入医师，在 LM-LAD 支架植入后，可先检测 LCX 的 FFR 值再决定是否行双支架治疗;(3)对于包括 LAD 在内的多支血管病变的患者而言，如仍有反复心绞痛的发作，更应考虑 LAD 为罪犯血管的可能。本研究的不足在于;单中心、回顾性研究，样本量较小。笔者期待多中心联合、大规模、前瞻性研究;为保证患者长期的安全性，必要时也应联合血管内影像学检查如 OCT、IVUS 等明确斑块性质，并观察强化他汀治疗对于薄纤维帽的粥样斑块的稳定作用。
