摘 要：观察舒芬太尼联合纳布啡在剖宫产术后的镇痛效果。 选择择期剖宫产的初产妇 135 例(主刀医师为同一人)，年龄 20-35 岁，体重 58-85kg，ASA I-II 级，行椎管内麻醉。 随机分为 3 组：舒芬太尼组(S 组)、舒芬太尼+纳布啡 1 组(SN1 组)、舒芬太尼+纳布啡 2 组(SN2 组)，镇痛时间均为 24h。分别记录 3 组患者术后第 4h、8h、12h、18h、22h 的 VAS 评分和 Ramsay 镇静评分。 并对镇痛期间不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压、头晕等)发生情况及 3 组的镇痛优良率进行统计。 SN2 组术后 VAS 评分及 Ramsay 镇静评分均显著低于 S 组镇痛效果更好;SN2 组与 SN1 组恶心/呕吐发生率低于 S 组，SN2 组镇痛优良率更高。 舒芬太尼联合纳布啡用于剖宫产术后静脉镇痛效果优于术后单独使用舒芬太尼，并且明显减少术后不良反应发生率;舒芬太尼联合 40mg 纳布啡的镇痛满意率更高，但更合适的配伍剂量尚待进一步研究。
关键词：舒芬太尼;纳布啡;术后静脉镇痛
随着剖宫产率的增高，其术后的镇痛问题也得到了更多人的关注，产妇受到疼痛的刺激后，产生应激反应， 使得新陈代谢和细胞的耗氧量急剧 上升，不利于产妇康复[1]不良情绪直接影响产妇的正常睡眠和新生儿的母乳喂养[2]术后进行有效的镇痛治疗不但可以减少并发症发生率，而且可以提高其生活质量和泌乳量。 目前产妇术后镇痛的方式及镇痛药物种类繁多，其中，阿片类药物多模式镇痛的方法是常被推荐使用的[3]本文作者根据所在医院的实际情况，观察本院 2017 年 11 月—2018 年 7 月行剖宫产术的 135 例患者，术后使用舒芬太尼联合纳布啡的镇痛效果，现整理如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
椎管内麻醉下行剖宫产术患者 135 例， 选取患者均符合剖宫产手术指征，皆为初产妇，均无心、脑、肺、肾功能异 常，年 龄 20-35 岁，体重 58-85kg，ASAI-II 级。 随机分为舒芬太尼组(S 组)、舒芬太尼+ 纳布啡 1 组 (SN1 组)、 舒芬太尼+纳布啡 2 组(SN2 组)，每组各 45 例。 3 组患者年龄、体重、手术时间、术中出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 详见表 1。
1.2 方法
患者入室后建立静脉通道及心电监护等，嘱产妇左侧卧位后于 L3-4 间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔内给予 0.75%布比卡因与 10%葡萄糖混合液 2-2.5ml，完成腰麻后拔出腰麻穿刺针，硬膜外常规置管后嘱患者平卧位，测量并调节阻滞平面在 T8-T6 水平。 手术结束后拔出硬膜外置管送回产科监护室。 3 组均使用 微量注射泵(浙江史密斯医学仪器公司)持续匀速静脉泵入镇痛药，参照资料及临床用药经验[4，5] S 组配方为 0.9%NS50ml+舒芬太尼 50ug + 昂 丹 司 琼 4mg。 SN1 组 配 方 为 0.9% NS50ml+舒芬 太 尼 50ug+纳布 啡 20mg+昂丹 司 琼 4mg。SN2 组配方为 0.9%NS50ml+舒芬太尼 50ug+纳布啡 40mg+昂丹司琼 4mg。 3 组患者微量注射泵输注速度均为 2ml/h,镇痛时间均为 24h。
1.3 观察指标
观察并记录产妇术后4h、8h、12h、18h、22h 的疼痛视觉模拟评分(VAS 评分)和 Ramsay 镇静评分。记录镇痛期间不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压、头晕等)发生情况。 评定 3 组的镇痛优良率。
1.3.1 VAS 评分标准[6]：
0 分表示无疼痛。<3 分为良好，3-5 分为基本满意，>5 分为镇痛差，10 分表示极度疼痛。 本次研究中 0-4 分为优良，5-10 分为无效。
1.3.2 Ramsay 镇静评分标准: [7]
1 分为不安静、烦躁，2 分为清醒、安静合作，3 分为嗜睡、能听从指令，4 分为浅睡眠状态，可迅速唤醒，5 分为入睡，对呼叫反应迟钝，6 分为深睡，对呼叫无反应。本次研究中 2-4 分为镇静满意，5-6 分为镇静过度。
1.3.3 镇痛效果分优、良、差，(优+良)/总例数 x100%=镇痛优良率。
1.4 统计学分析
采用 SPSS21.0 版软件进行处理。 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行 t 检验;计数资料采用 x2 检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各 组 产 妇 术 后 4h、8h、12h、18h、22hVAS 评分对比
术后各时段 SN2 组显 著 较 S 组低，P<0.05，具有统计学意义。 SN2 组评分低于 SN1 组，但 P>0.05，不具有统计学意义。 详见表 2。
2.2 各组 产 妇 术 后 4h、8h、12h、18h、22hRamsay 评分对比
术 后 各 时 段 评 分 SN2 组 显 著 较 S 组 高 ，P < 0.05，具有统计学意义。 SN2 组评分高于 SN1 组，P< 0.05，具有统计学意义。 详见表 3。
2.3 组产妇术后镇痛中不良反应发生率对比
低血压、呼吸抑制、头晕、嗜睡不良反应发生率 3 组比较不具有统计学差异(P>0.05)，但恶心呕吐发生率 SN2 组和 SN1 组均低于 S 组，P<0.05， 具有统计学意义。 SN2 组与 SN1 组对比不具有统计学意义，P>0.05。 详见表 4
2.4 3 组术后镇痛优良率对比
SN2 组镇痛优良率明显高于 S 组和 SN1 组，分别为 100%、80%、93.3%，p<0.05， 具有 统计学意义。 详见表 5
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3、讨论
患者术后的镇痛治疗中， 舒芬太尼等阿片类药物常见的副作用有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒等，这是因为舒芬太尼是一种催吐化学受体触发区的兴奋介质，使延髓相应的呕吐中枢神经兴奋，致使恶心。 呕吐发生。 在产科术后表现尤为突出。 本研究中舒芬太尼引起的恶心、呕吐发生率降低，其可能的原因是兴奋性效应被阻断了。 有文献报道，低剂量 的 纳 洛 酮 阻 断 Gs 蛋白 偶 联 阿 片 受 体 的 兴 奋 作用，从而影响中枢 5-HT、SP、阿片肽 等递质以 及外周组胺的合成及释放，通过神经和体液因素而起作用[8，9] 。 纳布啡是一种阿片受体混合型激动-拮抗剂，与低剂量纳洛酮效果接近，可降低毒副作用。 本研究结果显示， 术后 4h、8h、12h、18h、22hSN2 组 VAS 评分明显低于 S 组(P<0.05)，说明舒芬太尼联合纳布啡的镇痛效果优于单纯使用舒芬太尼，且 SN2 组的镇痛优良率高于 SN1 组，分析其原因可能与纳布啡作用机制有关：纳布啡可作用于突触前阿片受体，将阿片肽负反馈相关通路阻断，增加阿片肽释放，起到镇痛效果[10，11];低剂量纳布 啡通过影响 钙通道以及钙离子实现增强舒芬太尼的 镇痛效果;低剂量纳布啡可使阿片受体密度增加、亲和力增加[12]。
综上所述， 在剖宫产术后的镇痛中采用舒芬太尼联合纳布啡静脉镇痛， 可明显减轻 患者的疼痛感，同时降低了恶心、呕吐等不良反应的发生率。 在联合镇痛方案中阿片拮抗剂与激动剂的比例对于是否能够增强阿片类药物的镇痛效应十分重要，临床相关配伍的合适剂量、比例和安全性尚待进一步研究，本研究中 SN2 组的镇痛满意率更高。
