【摘 要】目的：构建针灸治疗学新内涵的形成性考核。方法：运用对比、分析和对照等方法，分析形成性评价流行教学的不足、缺陷，探讨并构建一些新内涵的形成性考评方法，对照形成性考评内涵教改前后两法的班级成绩，初步评价内涵教改的效果。结果：初步构建利用临床见习病例等素材为基础、利用讨论课堂和网络教学等内涵建设改善当前形成性考评。试卷分析提示该方法可以提高学生基础知识的掌握程度和临床运用能力。结论：构建针灸治疗学核心的新内涵形成性考评，有助于自主学习者综合素质和临床能力的提高。
【关键词】针灸治疗学;形成性评价;内涵构建
形成性考核是指对学习者学习过程的测评，或对学习者课程学习的阶段性考核。其目的不仅对知识的巩固和技能的培养，更是加强对学习过程的指导和管理、反馈学习信息、指导教学，达到学习者综合素质和能力的提高[1]。针灸治疗学是针灸本科专业高年级的核心临床课程，是从事针灸临床实践的重要基础和前期课程。虽然中医针灸治疗学引入形成性考评已有多年时间，但实际上远未全面产生比传统教学更佳效果。当前经常见这样实施的教师，只是局限于该门课出勤考评几次，课堂提问几次，课后给予相应的复习作业几次，完成病案分析题几次，临床见习签到和记录当次的病案，每次每样计多少分等方面，根据这些作业完成情况，给予形成性考核成绩。正如王朝辉[2]认为：目前针灸治疗学形成性考核采用平时作业的形式，再根据学生完成作业的质量情况评定形成性考核成绩，这种考评不能很好反馈一门理论与临床紧密结合的学科。为此，出勤次数量和学生课后作业完成量的考评必须减少或终止，避免重返中小学不自主教育模式，没必要考查每堂课留下的数道练习题，必须就不合适的形成性评价考核内容和方法进行改革，探索和构建一套活性形成性评价方案，使之在整门针灸治疗学教学考核中起到关键性作用。下面笔者就教学实践体会探讨实施形成性考评的一些方法和初评。
1 加强针灸治疗学临床实践性的形成性考评
利用好临床见习机会和原始病例等素材，加强针灸治疗学临床实践性的形成性考评。由于目前针灸治疗学见习课不单设课程成绩和学分，对其未设有效考评，而该门课形成性评价是占整门课的 40%，应发挥该课程临床实践性的关键性作用。
(1)基于临床病例，掌握总论中针灸辩证诊治的实质。面瘫急性期、恢复期、后遗症期和并发面肌痉挛是针灸科常见病，一般见习中肯定遇到过，临床见习就要利用好该病种不同期的病案，根据见习老师提供不同的治疗方案和策略，进行比较、思考和提问。面瘫早期病例，病位在面部经筋，归属手足阳明经筋、手足太阳经筋为主，早期多有外邪侵犯，故临床见用局部温灸、耳郭局部放血和药线灸代替火针治疗，并嘱回家做好热敷，就体现面瘫早期病位浅、在经筋的论治特点;而对恢复期病例，临床除局部取取穴针刺温灸外，多见加取手中阳明经的合谷、足三里，手足太阳经有养老、昆仑等经脉取穴，就根据该病发病渐久消耗，经脉气血之本不足，或经脉营卫空虚之本的特点，注重治疗经脉本身气血调整的策略。而见到后遗症期病例的处理，多选择局部透穴和整体埋线的治疗，针灸治疗多加取调节脏腑功能的关元穴、足三里、合谷等穴，针刺治疗就要注重面瘫日久存在气血本虚和气血化生不足的特征运用;而对于面瘫后期并发面肌痉挛的病例，临床见除局部取穴轻刺激以外，并加取四关、阳陵泉穴，缘本病日久，经脉气血延及多脏腑间失调，应用脏腑间关系调理选穴，故选刚柔配穴法取四关穴，配筋会阳陵泉以收到整体调治。其他病种病程演变性疾病也可有类同的特点，因而临床见习后就要有所比较、总结、思考和提出有价值的一些问题，这样才能就所见有限真实病例，理解总论所及经络辩证是针灸辩证的核心内容，并上升到针灸经络辩证层次性的把握。教师要设置好并布置“就所见面瘫各期病例临床取经用穴特点，谈谈针灸临床如何应用经络辩证”的作业题，经过 2～3 次见习，完成一次见习的形成性评价题。
(2)在妇科辨证诊治见习时，掌握针灸治疗妇科病共性的调冲任原则。见习前，要求课前有一定的预习;在见习相关的月经不调、痛经、闭经、更年期综合征、月经前后诸证、不孕症等月经性疾病病案后，发觉关元、中极、阴交、三阴交、上巨虚等穴成为多种病证的通常取穴，就临床所见病证要有所比较、思考和探求，并就其布置、设计形成性考评作业，通过“结合临床所见，为什么调冲任成为针灸妇科临床的基本原则”、“针灸如何调冲任”、“调冲任与调肝肾有哪些关系”等，使学生理解到虽然病例不同，但这些妇科病症直接的病位都是女子胞，直接归属的经脉为冲任脉，所以调冲任就成为妇科的基本治疗原则;明白妇科是围绕经带胎产等这一特定阶段呈现的冲任脉某方面的功能状态及调理，也是适合女性这种特殊体质的治疗原则，这样学生既掌握了经脉学基础的知识，又了解了取用交会穴、八脉交会穴和调肝肾俞募原及关元中极三阴交的实际选穴的调冲任方法[3]。
(3)利用内科病症胃肠系统疾病见习的形成性考评，设计比较分析方法培训，掌握针灸临床处方共性个性特点。如腹痛、泄泻、便秘、痢疾等病案，结合临床所见，取穴大都不外大肠俞、天枢、合谷、下巨虚、中脘等;可能腹痛更加取中脘、气海，而便秘更加取支沟、照海等，因为这是基于经络症候辨证归于脏腑病症候类，共性取穴原则为俞募原合穴，明白了基本处方很大程度上来源于病位，而又须注重病位的具体差异，从共性和个性诸方面把握针灸处方选穴的本质，这就这些病症取用大肠俞、天枢、合谷、下巨虚成为共性一面，而腹痛病位更广，故加取更广义的中脘和下腹理气专用的气海穴，这是腹痛相对的个性一面。另一方面，辨别病性的寒热虚实也是组成穴位基本处方的因素之一，但该方面更主要的是确定针刺手法的补泻和刺灸方法选择的依据，如泄泻多用灸法，便秘就以针刺为主等。还有，以上构成针灸治疗疾病时基本处方的基本规律性把握，同时一个疾病的处方，也不离开传统辨证分型的特殊个体性，通常表现为随证配穴加减处方。基于有限的临床归类病例，运用对比方法的总结和分析，掌握针灸辨证诊治的实际过程。针灸治疗学的临床见习考核就要好好利用临床疗效提高学生兴趣、让学生以病案形式完成作业，并考察对经络辨证、针灸治疗原则和取穴方法，评价学生对内科病症针灸处理的规律性和实际能力，发挥临床见习考核在该门课教学考评中的关键性作用。
2 讨论教学加强形成性考评
就理论课某一专题做讨论课堂教学，作为一项形成性考评作业。如分组预习并讨论总论中五输穴的临床运用方法，给予参考《内经》与《难经》和网络搜索的论述为基础，将全班分成 8 小组(每组 10～14 人)，每组推一位代表发言，讲一个方面的临床运用方法，接下来的一组可以阐述新的运用方法，也可以拓展已讲过的运用方法，课堂教学结束时学生总结出不光统编十三版针灸治疗学常用论述的三种经典方法，也论述了结合时间的运用方法，并讨论到了《难经》的补母泻子法，和“泻井泻荣”、“补井补合”法，并拓展了《难经》的泻南补北法及其在五行相侮时的使用方法，还有《难经》中相克的“见肝之病，当先实脾”具体取穴方法，并能就网络搜索的资料，归纳了异经应用的升降应用疗法、同气相求疗法等，在形成性评价讨论课堂上，教师就根据各组讨论情况分别记分，占总分的 10 分(或就讨论课后每人完成一篇作业题，给予分值，总分占 10 分)，同时总结讨论内容，总结出这些方法并形成一个大纲条目，发给班级，作为这一内容的授课，结果这些内容在往后的问答题考试中得分较高的，学生反馈也是理解较好、记忆较深的。
3 利用网络教学改善形成性考评
在总论基础知识学习时，形成性评价必须要减少或不要布置传统纸质的课后作业题，应结合并利用好一般高校已建设或购买的网络教学资源，一般要求学生在浏览网页基础知识之后，完成后面的数道选择题或判断题，签名并自动记分，结果完成率近 100%，这样既提高了学生学习兴趣，轻松复习了基础知识，也达到了考评效果，又减少了老师的工作量，这是很值得普及的形成性考评教学方式。
4 形成性考评内涵教改前后期末考卷得分比较
以广西中医药大学赛恩思新医药学院针推本科班专业为教学试验点，就完成课后作业和出勤考核为主的传统形成性评价教学的 2011 级 2 班(89 人)和使用形成性考评内涵教改后的新形成性评价教学的 2013 级 2 班(98 人)的期末考试卷等分值进行统计。统计内容包括：一是针灸治疗学总论的基础知识，均占总分的 35 分;二是以运用能力为主的两道病案题(共 20 分，每卷内科眩晕、痿证病案和妇科月经不调、更年期综合征病案各 1 题)和体现针灸临床辨证诊治思维的论述题 1 题(13 分，即以“面肌痉挛为例，论述针灸临床是如何辨论论治的”、“以耳鸣为例，论述针灸临床是如何辨论论治的”)，该部分共 33 分。进行两班成绩统计分析和比较。
从表 1 中可见，两班总论知识出题分均 35 分，两班平均得分率是 76%～78.5%，基础知识掌握尚可，形成性评价内涵教改班提高了分值，与传统形成性评价教学班比较差值具有显著的统计学意义，可以提高一定的基础知识的掌握程度，但在分数段是没有明显差异的。在反映知识运用能力的病案与论述题得分上，形成性评价传统班为 21.90 分，而形成性评价内涵教改班考分明显提高 5.25 分，差异具有统计意义，反映形成性评价教学提高了学生知识的临床运用能力，对应得分率从传统教学班的66.3%提高到82.3%，分数段也显著上一个档次。
针灸治疗学具有理论与实践紧密结合性，形成性评价考核离不开临床案例并提出问题、解决问题的考核形式，而针灸治疗学临床见习课是病案式教学，既需要教师把握和指导，又强调学生的主动参与，具备中医学 PBL 教学的天然要素和实质[4]，能培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维[5]，重视该课程临床见习课改革和内涵建设是改善和优化针灸治疗学形成性评价体系最基础的、最核心的环节，因而针灸见习课内涵建设更应发挥其反映该课程临床实践性的关键性作用。
通过改进形成性评价的内涵建设，明显改善了填鸭式教学的不足，减少课后复习的刻板，减轻了学生思想的负担。形成性评价作业可减轻学习负担，提高完成作业的效率和自主获取知识的能力。结合临床见习的病案、老师的对比提示，提高了学生自主把握临床知识运用能力，如具体临床病案的处理分析、学生把握处方的共性;在临床运用方面，学生明显注重自主提高并掌握基础知识的临床运用灵活性，如针灸临床如何辨证论治思维、经络学说如何切入临床、临床病例中如何体现针灸治疗原则等。学生自主课堂的讨论课，既发挥学生自主学习的积极性，又集思广益，便于学生系统而全面掌握知识点。从两个班级的考卷看，形成性评价教学内涵改进对该课程的基础知识掌握程度也有所提高，而且明显提高了知识的临床运用能力，一改过去“知识临床运用能力” 为传统教学考试的弱项或最怕的项目，明显提高了掌握知识的临床活性和深广度，以及针灸的临床信心，更好地达到教学目的。因而，构建针灸治疗学最核心的新内涵形成性考评，是实现自主学习者综合素质和临床能力提高的必需环节。
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