摘 要： 少肌症(Sarcopenia)是一种以肌肉质量、肌肉力量以及肌肉功能下降为主要特征的中老年人高发病征。 在亚洲，老年人少肌症的患病率为 2.5%～45.7%，且随着年龄增长，发病率增高[1]。 在国际研究中，80 岁以上男性少肌症的患病率最高可达 50%[2]。 随着世界人口老龄化问题的加剧， 少肌症的发病率也逐渐增高，从而产生一系列健康问题以及对医疗成本的巨额负担引起了社会的广泛关注。 若能早期识别，及时干预少肌症将大幅度地促进中老年人的生活质量的提高。 但目前国际上对少肌症的诊断一直缺少公认的诊断标准。 因此，本文对少肌症的诊断标准及其评估方法的研究进展进行综述，分析其优劣势，寻找可靠实用的方法，以期对 sarcopenia 的早期诊断和评估有所帮助。
关键词：少肌症;诊断标准;评估
近年来的资料分析表明，世界人口老龄化现象愈加严重。 而中国不仅是世界上老年人口最多的国家,也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。根据第六次人口普查统计数据显示，2010 年我国 60 岁及以上人口高达 1.78 亿，占总人口的 13.26%，根据联合国 2012 年的预测，2025 年， 中国 60 岁及以上的人口比例增加至总人口的 20%， 到 2050 年这一比例将将进一步上升至 35%～40%[3]。 伴随人口老龄化的加剧，sarcopenia 的发病率也 将会大幅度 增加。 sarcopenia 不仅会引起老年人跌倒、致残、丧失劳动力以及活动能力和认知水平下降等一系列健康问题，也是冠心病[4]、高血压[5]、骨质疏松症[6]等疾病的危险因素。 并且在 2016 年 9 月世界卫生组织(WHO)已经将 sarcopenia 编入《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10) 之中， 可见 sarcopenia 这种疾病在国际上已经有了标准化的认同[7]。 因此 sarcopenia 的早期诊断和早期评估， 对改善老年人健康，减轻社会经济负担具有重要意义。
1 Sarcopenia 的常用的诊断标准
目前 sarcopenia 暂无统一的诊断标准， 流行病学调查和临床上常用的诊断标准有：Baumgartner 诊断标准、欧洲老年人 Sarcopenia 工作组诊断标准、国际 Sarcopenia 工作组诊断标准、 亚洲 Sarcopenia 工作组诊断标准、 美国国立卫生研究院 Sarcopenia 项目组诊断标准，简易五项评分问卷标准等。
1.1 Baumgartner 诊断标准
sarcopenia 诊断标准是 Baumgartner[8]于 1998 年首次提出，认为四肢骨骼肌质量(kg)与身高(m)的平方比值，即相对骨骼肌质量指数(relative skeletal muscle index,RSMI)低于同性别健康年轻人的 2 个标准差以上为 sarcopenia。 但该诊断标准与目前各 Sarcopenia 工作组提出的标准相比缺少了对肌肉力量与肌肉功能的评估， 仅考虑肌肉 质量。 而且 用 DXA 测量的肌肉质量容易受脂肪的影响，DXA 测量的肌肉质量可能被高估， 由于女性的中心脂肪含量较高，所以这点在女性中尤为明显，在性别分层时， sarcopenia 的患病率的变化主要归因于女性。女性患病率为 6.58%至 20.2%， 男性仅为 13.4%至 14.7%[9-10]。因此用 sarcopenia 来评测女性肌肉质量是不全面，应用少肌性肥胖较合适。 虽然该诊断标准仅对肌肉质量进行了评估，但由于其检测的简便性，目前依然是对 sarcopenia 流行病学调查常用的诊断指标。
1.2 欧洲老年人 Sarcopenia 工作组诊断标准
2010 年 欧 洲 老 年 人 Sarcopenia 工 作 组(European Working Group on Sarcopenia in Older People， EWGSOP)[11]首次提出了 sarcopenia 的综合诊断标准和分期，诊断标准为：①肌肉质量减少;②肌肉力量下降;③身体运动能力下降。 认为符合①项加②、③ 项任一项，即可诊断 sarcopenia，并进行了 sarcopenia 的分期：仅满足①项为 sarcopenia 前期;满足①项加 ②、③项任一项为 sarcopenia 期;三项全满足为重度 sarcopenia 期。 EWGSOP 建 议 用 双 能 X 线 吸 收 仪(dual X ray absorptiometry，DXA) 或 生 物 电 阻 抗 法(bioelectrical impedance analysis，BIA) 测定肌量，用手 握 力 测 定 肌 力 ， 用 步 速 或 简 易 体 能 状 况 量 表 (short physical performance battery，SPPB) 测定功能。由于其评价的全面性和科学性，目前已被南美洲[12-13]、欧洲[14-15]、北美洲[16]等国家和地区采用并直接运用其所建议的各种诊断切点。
1.3 国际 Sarcopenia 工作组诊断标准
国 际 Sarcopenia 工 作 组 (International Working Group on Sarcopenia，IWGS)[17]曾在 2009 年提出 sarcopenia 的诊断标准，但由于仅仅只对肌肉质量进行了评估，因此在 2011 年又重新提出综合的 sarcopenia 诊断标准，认为 sarcopenia 是与增龄相关的骨骼肌质量和功能非自主丧失，可导致残疾，虚弱和医疗保健成本增加。该诊断标准与 EWGSOP 提出的标准不同的地方在于对肌肉质量、肌肉力量、肌肉功能诊断切点的建议不同， 但 IWGS 对 sarcopenia 患者肌肉力量的判断以不能自主从椅子上站立起来为准，这种定义太过模糊，没有采用握力反映直观。而 且 相 较 于 其 他 Sarcopenia 工 作 组，IWGS 的 应 用较少，虽然有研究表明[14]，IWGS 与 EWGSOP 诊断标准在患病率方面表现出很高的一致性。
1.4 亚洲 Sarcopenia 工作组诊断标准
亚 洲 Sarcopenia 工 作 组 (Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)[18]在 2014 年也公布了针对亚洲地区人群的 sarcopenia 诊断标准， 其基本原理沿用了 EWGSOP 和 IWGS 的理论思路，但具体的诊断切点略有不同， 而且针对 DXA 和 BIA 两种测量工具所测定的肌肉质量分别制定了不同的诊断切点。目前，AWGS 的诊断标准已被中国[19]、日本[20]、韩国[21] 等亚洲国家广泛运用。 但在实际运用中，需考虑种族、性别、年龄、地理位置等可能影响肌肉质量与功能的多种因素, 因此针对不同地区和种族的人群，应采用自身青年参考人群作为对照计算诊断切点较为合适， 这也是 EWGSOP 对不同人群 sarcopenia 诊断时的建议。 但也有学者[22]提出由于我国老年人与青年人生活方式的差别较大， 采用自身青年对照， 可能会造成老年人肌肉质量与肌肉功能的低估。 因此采用自身青少年对照制定切点是否比 各 Sarcopenia 工 作 组 或 项 目 提 出 的 诊 断 切 点 更 为 合适，仍需要做进一步的准确性评估。
1.5 美国国立卫生研究院 Sarcopenia 项目组诊断标准
美国国立卫生研究院 Sarcopenia 项目组 [23](the Foundation for the National Institutes of Health Sarcopenia Project，FNIHSP) 经过调整后在 2014 年公布了 sarcopenia 的 综 合 诊 断 标 准 ， 与 EWGSOP、IWGS、 AWGS 相比 FNIHSP 对 sarcopenia 的诊断标准的确定提出了新的计算方法。 FNIHSP 的发现是通过对老年人的多项队列研究进行临床分析得出的, 建议了两种用于定义低肌肉量的替代性别特异性措施。第一个标准为 FNIHSP 推荐的标准， 即肢体瘦体重(Appendicular lean mass，ALM)与体重指数(Body Mass Index,BMI)的 比 率，而 第 二 个 标 准 (即 原 始 ALM)则作为替代方案提出。 鉴于 FNIHSP 倡议和采用的方法的相关性，这些定义可能很容易被认为是定义老年人低肌肉量的当前 “最佳做法”[24]。 ALM/ BMI 与 EWGSOP、IWGS、AWGS 所定义的 ALM 与身高平方的比值相比将个体的总质量和脂肪量 也包括在运算中， 由于 DXA 和 BIA 所测得的肌肉质量易受脂肪含量的影响，而且肌肉在不同个体的四肢及躯干的分布也有区别， 因此 FNIHSP 的诊断切点较为合理。 但采用单独的 ALM/BMI 定义可能会增加 sarcopenia 的检出率， 可能错过了包含肌肉质量正常的个体与低体重指数的人群，而仅仅选择原始 ALM 定义则可能会使检出率出现较大的误差，因此建议将同时符合这两种标准的人群定义 sarcopenia 较好。 而且针对不同的人群也可以使用 FNIHSP 的标准符合自己人口的标准化 FNIH(sFNIH)[25]。
1.6 简易五项评分问卷筛查
对以上公认的 sarcopenia 诊断标准的正确评估是耗时且耗费剧额成本的，因此短时而廉价的筛查工具受到了临床医师和在老年医学领域 工作的其他人员的欢迎。 简易五项评分问卷[26](SARC-F)量表包含肌肉力量、 步行中辅助程度、 从椅子站起、登梯、1 年内跌倒次数等 5 项评估内容, 以 0～10 分表示体能水平,分数越高者体能越差。 而且对 SARC-F 的最新研究显示 [27]，SARC-F 与 EWGSOP、IWGS 和 FNIHSP 的诊断重叠在 38.8%(SARC-F- FNIHSP)和54.1%(SARC-F-IWGS)之间变化，相比之下，EWGSOP、IWGS 和 FNIHSP 的 诊 断 重 叠 范 围 为 27.0%(FNIHSP -IWGS)到 49.0%(IWGS-EWGSOP)，而 且只有 12.2%的男性符合这三种诊断标准。 在国内，也有学者[28]对肌肉功能评分与步速、握力的相关性的研究，并推荐 SARC-F 量表作为肌肉功能减退初步筛查工具。 因此将 SARC-F 视为分级筛选程序中的第一个简单步骤似乎是合理的，而且适用于简易的临床治疗疗效比较、科研实验观察及社区大规模流行病学调查， 可以算作 sarcopenia 的另一种新型的诊断标准。 各 Sarcopenia 工作组 sarcopenia 诊断标准的对比见表 1。
除了以上常用的 sarcopenia 诊断标准和筛查手段外，还有 2002 年 Janssen 等[29]提出的骨骼肌指数(Skeletal Muscle Index，SMI)法和 2003 年 Newman 等[30]提出的残差法等诊断标准。 而且也有很多组织机构，如“老年人 Sarcopenia 和身体虚弱：多组分治疗策略”(SPRINTT)项目[31]正在积极开展对 sarcopenia 标准化以及与临床相关的诊断标准、干预和治疗的研究， 相信不久就将制定出针对 sarcopenia 新的诊断标准。
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2 Sarcopenia 常用评估方法
Sarcopenia 的评估包括肌肉质量评估、 肌肉力量评估和运动功能评估。
2.1 肌肉质量评估
肌肉的质量可以通过多种方法测得，包括计算机 X 线体层摄影(CT)、核磁共振(MRI)、双能 X 线吸收(DXA)、生物电阻抗(BIA)、超声、人体测量法、全身钾含量法(TBK)、尿肌酐测定法等。 目前流行病学研究 和 临 床 上 常 用 的 有 CT、MRI、DXA 和 BIA 四 种。其中，CT 和 MRI 能够最直接、最准确地测量骨骼肌质量，但由于 CT 和 MRI 测定价格昂贵、测试设备庞大，而且 CT 还具有放射性，限制了其在少肌症流行病学调查中的广泛应用。 目前二者只是作为其他测量方法的矫正金标准来使用[32]。 DXA 与 CT 相比，具有放射剂量少的、测试方便的优点，其测定结果与 CT 和 MRI 一致性较好， 是目前评估骨骼肌质量最常用的一种测量方法， 被称为 CT 和 MRI 的理想替代方法[33-34]，而且 EWGSOP、IWGS 所提出的诊 断标准 中 对 骨 骼 肌 质 量 的 评 估 都 是 选 用 DXA 进 行 测量。 BIA 与 CT、MRI、DXA 相比虽然精准度 略有下降，但其测量方法更简便，可由非专业人员操作，而且无辐射，非常适合社区等大规模流行病学调查研究， 是目前最常用的一种测量方法。 而且 BIA 与 DXA 的测量结果没有显著性差异[32]，AWGS 也推荐 BIA 作为社区筛查的主要工具，因此 BIA 在骨骼肌质量测量中起着越来越重要的作用。但 DXA 和 BIA 易受脂肪，机体含水量等因素的影响，并不适用于各种原因导致的水肿病人和肥胖者骨骼肌质 量的测量[9，32，36]。 但值得提出的是目前国内外关于少肌症肌肉质量测量尚无统一的方法，而且缺少对现有测量方法测量结果的准确性检验。
2.2 肌肉力量评估
与肌肉质量评估相比，目前肌肉力量评估的方法较少，包括等长力量测试、复杂测量力量和扭矩等 速 等 肌 力 测 试 等， 但 常 用 的 评 估 方 法 为 握 力。 EWGSOP 和 AWGS 共识认为握力与下肢肌力之间存在着较好的相关性， 而且由于握力测试简单、易行、重复性好，目前被各个 Sarcopenia 工作组推荐为首选的评估肌肉力量的方法。 但是最新的研究[37]表明握力同下肢多数指标(对髋、膝、踝关节伸肌和屈肌的最大力矩、峰值功率及做功等指标特征)并未见显著相关，反而相对握力这一指标同下肢多数指标间呈现出显著相关关系，因此建议将相对握力作为肌肉力量评估的首选指标。 虽然有比握力测量更加精准的测试仪器，但由于各种局限性未能在实际研究中被广泛应用，而且针对握力测量仪器以及可信度检测尚无统一标准，这些都需要做进一步的研究探索。
2.3 运动功能评估
运动功能的检测方法繁多，包括简易机体功能评 估法 (short physical performance battery，SPPB)、伸展性功能测试(Functional Reach Test，FRT)、Berg 平衡 量 表 (Berg Balance Scale，BBS)、 爬 楼 试 验 (stair climb power test，SCPT)、 日常生活技能 (performance activities of daily living，PADL)等。 SPPB 是最常用、首选的方法，SPPB [11]包含日常步速评估法、站起步行试验 (timed get-up-and-go test，TGUG)、6min 步行试验 (six minutes walking test，SMWT)。 其中步速测试是我国建议筛查与评估少肌症的第一步，对少肌症的筛查和诊断起着重要的作用[38]。
综上所述， 随着人口老龄化问题的加 剧，sarcopenia 应该引起更多的关注。 各种诊断标准的准确性应该得到检验， 更多的研究应致力于探求简单、精准、快捷的方法以对肌肉质量、肌肉力量和运动功能的评估，制定针对不同人群的不同诊断标准切点和评估方法的迫在眉睫。
