【摘要】 目的 探讨意外胆囊癌的漏诊产生原因、防治措施及预后。方法 回顾性分析1998-2005年14例意外胆囊癌临床资料，对本组与张氏再手术组随访结果进行分析。结果 术后无一例再手术。术后Nevin分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。标本中取到胆囊颈部淋巴结3例，阳性2例。本组生存期低于张氏再手术组(P<0.05)。结论 有胆囊癌高危因素者应及时手术，术中剖检胆囊，疑癌变快速送病检是防止意外胆囊癌的主要措施。首次手术切除范围小，有可能未取到阳性淋巴结，从而降低胆囊癌Nevin分期，故NevinⅡ期也应开腹再行区域淋巴结清扫术;再手术者生存期延长。
【关键词】 胆囊肿瘤 意外胆囊癌 肿瘤根治术 预后
【Abstract】 Objective To explore causes, preventive measures and prognosis for missed diagnosis of accidental gallbladder carcinoma (AGC). Methods A retrospective analysis was made on data of 14 cases with AGC admitted into our hospital from 1998 to 2005. The follow?up results of the study and operation group of Zhang were analyzed. Results The ratio of male to female was 1∶1.8 in 14 cases with AGC, of whom 92.9% of cases were over 50 years old and 85.7% associated with gallbladder stone, with no reoperation. Postoperative Nevin staging showed six cases at stage Ⅱ, five at stage Ⅲ and three at stage Ⅳ. Lymph nodes of gallbladder collum was harvested from specimen in three cases, with positive expression in two cases. Median survival time of the study was shorter than that of operation group of Zhang (12.08±1.619 vs 25.72±3.899, P<0.05). Conclusions For cases with high risk factors for GC, cholecystectomy should be done in time. Routine examinations of resected gallbladder tissues during operation and suspicious specimen are main preventive measures for reducing missed diagnosis. Re?exploration and radical resection should be performed on AGC of Nevin stage Ⅱ, because scope of dissection is insufficient at first operation, which can lead to descend staging of AGC. Further radical resection of AGC can obtain longer survival time.
【Key words】 Gallbladder carcinoma; Accidental gallbladder carcinoma; Radical resection; Prognosis
胆囊癌是常见的胆道恶性肿瘤，早期诊断困难，手术切除低，5年生存率不足5%。若早期行根治术，则生存率明显提高。但往往是在胆囊良性疾病手术后病理检查意外发现，即所谓的意外胆囊癌(accidental gallbladder carcinoma，AGC)。因未能得到规范的胆囊癌根治术，导致预后较差。近期上海市胆囊癌流行病学调查显示意外胆囊癌占同期胆囊癌的20%[1]。目前，对意外胆囊癌的诊治仍不容乐观。笔者结合我院1998-2005年共14例术后意外胆囊癌病例的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组14例AGC中，男5例，女9例;中位年龄68岁，50岁以上者13例。常见症状为右上腹痛。术前、术中诊断急性结石性胆囊炎6例，慢性结石性胆囊炎3例，胆囊结石合并息肉1例，胆囊结石合并十二指肠球部溃疡穿孔1例，胆囊息肉1例，慢性胆囊炎1例，急性结石性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊结石1例，见表1。本组无一例再次手术。占同期胆囊癌手术的30.4%(14/46)，占胆囊切除术的0.38%(14/3 680)。
张氏再手术组资料[2]：全组15例AGC均再次手术，男6例，女9例，中位年龄67岁。胆囊结石占80%。Nevin分期：首次手术Ⅱ期11例，Ⅲ期4例;再手术后Ⅱ期8例，Ⅲ期1例，Ⅳ期2例，Ⅴ期4例。
1.2 随访及统计分析
对所有患者进行随访，并与文献张氏再手术组进行比较。数据使用SPSS 11.5软件进行统计分析，术后生存期使用±s表示，生存期结果采用Kaplan?Meier生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。 表1 14例意外胆囊癌的临床资料
2 结果
本组资料均获随访，随访2～25个月，平均11个月，随访截止时尚有3例存活。1、2年累计生存率分别为51.28%、10.26%，生存时间(12.08±1.619)个月，均低于张氏再手术组，差异有统计学意义，见表2、图1。
14例均无再手术。术中剖检胆囊，疑癌变者术中快速送病检，可明显降低意外胆囊癌的漏诊。
Nevin Ⅱ～Ⅲ占78.6%，检出颈部淋巴结3例，2例阳性。表2 两组术后累计生存率比较
3 讨论
3.1 意外胆囊癌的概念及目前情况
意外胆囊癌这一概念目前尚无统一标准。有人认为是胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后经病理检查意外发现的胆囊癌。亦有人提出术前、术中均未诊断胆囊癌， 术后经病理检查发现的胆囊癌为意外胆囊癌[1，3]。我们认为意外胆囊癌应该是指术后经病理检查意外发现的胆囊癌及LC术中意外发现的胆囊癌。理由为：第一，开腹胆囊切除术时，术中发现的胆囊癌与术前明确诊断胆囊癌都是在一次手术中切除病灶及清扫相应区域的淋巴结，预后无差异，把其归入意外胆囊癌不科学。第二，Cavina等[4]研究发现LC时胆囊癌更容易发生腹腔和创口的种植转移，影响其预后，则归入意外胆囊癌。意外胆囊癌以老年女性为主，意外胆囊癌占胆囊癌20%[1，5]，再手术者极少。本组无一例再手术。
3.2 导致意外胆囊癌的原因
胆囊癌早期症状无特异性，一般为右上腹痛，B超早期诊断正确率仅28%[6]，故早期胆囊癌容易漏诊。多数学者认为其特点为：(1)女性(>55岁)胆石症患者;(2)10年以上胆石症、胆囊炎病史者;(3)B超发现胆囊颈、体部直径>1 cm宽基的新生物，特别是合并结石;(4)胆囊结石直径>3 cm;(5)萎缩钙化胆囊。术前如不重视上述危险因素，易造成漏诊。术中造成漏诊的主观因素包括未养成术中剖检胆囊的习惯。这是一项简便、有效的措施，但往往得不到重视。本组有6例术后病检时剖开胆囊发现胆囊黏膜明显异常，但术中未剖检胆囊。其二对胆囊癌的治疗、预后缺乏完整的认识，认为胆囊癌预后差，根治术意义不大。如本组例12术中见到可疑病变而未进一步处理。客观因素造成的漏诊多见于急性胆囊炎、胆管炎时，胆囊壁明显充血水肿、增厚，肿瘤组织与炎症组织不易区别。本组胆囊炎急性发作6例，例14合并急性胆管炎，整个胆囊、肝十二指肠韧带区充血水肿，出血多(约1 000 ml)。此种情况下术者往往想尽快结束手术，更易漏诊。例9十二指肠球部溃疡穿孔与胆囊粘连，局部疤痕组织厚、硬，肯定会影响对胆囊组织的正确判断。
3.3 防止意外胆囊癌的措施
首先，有胆囊癌高危因素者应及时手术，这样才能早期发现胆囊癌。从整体上提高胆囊癌的预后。其次，术中养成剖检胆囊习惯，注意观察胆囊壁有无硬结、肿大或局限性增厚，胆囊黏膜有无隆起或乳头赘生物，疑癌变者行术中快速送病检。有人提出胆囊的快速病检应成为胆囊切除术的常规和制度[1，7]。其三，LC时大多用CO2造气腹，易造成腹腔内恶性细胞扩散及“烟囱”效应引起切口种植[8-9]。张氏再手术组就有2例再手术时发现腹腔广泛转移，故应严格把握LC手术适应证，对有胆囊癌高危因素者首选开腹手术。术中一旦怀疑胆囊癌变者应毫不犹豫即刻中转开腹。
3.4 意外胆囊癌的治疗
近期上海市胆囊癌流行病学调查发现意外胆囊癌无一例再手术[1]。本组14例均未再手术，分析其原因主要有：(1)患者及家属对于短期内再次手术不愿接受;(2)手术者一般不愿为有手术史的患者再次手术;(3)意外胆囊癌再手术未制定出规范。近年来，由于对意外胆囊癌重视程度增加，意外胆囊癌再手术才有所报道，但都是小样本病例，再手术疗效仍在观察中。根据本组与张氏再手术组比较，后者术后生存期明显延长(P<0.05)，生存期达(25.72±3.899)个月，由此，我们认为意外胆囊癌还是应该再行根治术。目前，比较认同的是Nevin Ⅰ期行单纯胆囊切除术即可，不必再手术，Ⅲ期、Ⅳ期应开腹再行根治术，对Nevin Ⅱ期仍有争议。我们认为Nevin Ⅱ期也应争取再手术，理由为胆囊没有黏膜肌层，固有肌层很薄弱，易被肿瘤穿破，早期病变可出现较高的淋巴转移及局部侵犯。Arexabala等[10]对已侵犯黏膜下的11例胆囊癌患者行扩大胆囊切除术后病理证实区域淋巴结转移5例，肝脏受累3例。其二首次手术范围小，标本切除不够影响临床分期的准确性。本组14例中，取得胆囊颈淋巴结只有3例，另1例行胆囊大部切除，因未取到足够的淋巴结及周围组织来判断是否有转移侵犯。这会降低胆囊癌临床分期。张氏再手术组发现3例原先为Nevin Ⅱ期再手术后变为Nevin Ⅳ期1例，Nevin Ⅴ期2例。所以，我们赞成越是Nevin Ⅰ、Ⅱ期越应行胆囊癌区域淋巴结清扫，甚至肝部分切除[11]。关于意外胆囊癌再手术的时机尚无结论性观点,但尽早实施根治性切除符合一般的规律。我们认为初次手术后3～4周内完成扩大切除是可行的。再手术时腹腔无广泛转移者，应切除胆囊床旁2 cm肝组织，骨骼化清扫肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及胰头后方的淋巴结缔组织。对于是否需游离胰头十二指肠，行腹主动脉周围骨骼化清扫存在较大争议。
提高对胆囊癌高危因素的警惕，术中常规剖检胆囊，可疑癌变快速送病检，这会对降低意外胆囊癌的漏诊，改善胆囊癌整体预后有重要意义。
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