摘要：中药外用治疗皮肤创伤在我国具有悠久的历史和较为完善的理论体系，随着分子生物学技术的飞速发展，创伤愈合分子层面的研究成为热点。中药通过调控与创伤相关细胞因子作用来促进创伤愈合。创伤分为新鲜创和陈旧创，依据中兽医理论治疗方法是有区别的。现代兽医学研究表明，传统中兽医理论和治疗方法符合现代兽医学理论并有许多相似之处。论文通过结合中兽医治疗皮肤创伤的临床应用，对中药外用促进皮肤创伤愈合机制进行了总结，并对中药治疗皮肤创伤愈合的临床应用前景进行了展望。
关键词：中药外用,皮肤创伤,创伤修复
皮肤创伤一般指皮肤在各种因素的作用下，所造成的皮肤组织破坏以及可能发生的全身反应。近年来，国内外许多天然药物在促进皮肤创伤愈合方面取得了良好的临床疗效。皮肤创伤是兽医临床中常见的损伤，也是动物饲养过程中常见的外科疾病。随着分子生物学的飞速发展和兽医临床新技术的广泛应用，以及不同学科间的相互融合，使国内外学者越来越重视天然药物外用治疗皮肤创伤的修复机制。与西医治疗创伤相比，传统中兽医药有着独特的优势和特点，现就中药外用促进皮肤损伤愈合的作用机制与临床研究进展综述如下。
1创伤治疗的中兽医理论
中兽医认为发生于动物外表的病证为外科病，皮肤创伤属于外科病范畴。发病原因集中在以下三个方面：一是外感六淫邪毒;二是感受特殊毒素(如蛇毒、虫毒等);三是各种损伤(如跌打损伤、烧伤腐蚀等)。创伤治疗主要是外治，即局部用药。中兽医提倡疮疡轻浅之证，用外治即可收敛。《医学源流》云：“外科之法，最重外治”。
创伤后由于外部刺激使动物机体营气不从，经络阻塞，气血凝滞。可因郁而化热，也可因气血凝滞，络脉受伤导致血不归经，致使瘀血停而不去。当久病之后可使正气亏虚，气血不足，临床表现为脾胃亏虚或卫气不足[1]。《内经》云：“脓少清稀口不敛”，“有土无水，万物不生”。溃疡疮面修复需要在有津液的湿性环境中，津液有滋润和濡养皮肤生肌的作用。
《灵枢·痈疽篇》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则腐肉，肉腐则为脓”。津液不足致皮肤、肌肉、骨骼、脏腑等失其濡润之功，药物难以到达靶组织，疮面难以进行修复。津液多而不化则使水湿内生，出现病理变化，阻碍疮面修复。近年来，在中药中发现并提取了许多能促进皮肤创伤愈合的活性物质，这些活性物质通过控制创面感染，促进局部血管扩张，改善创伤部位的血液循环，同时具有抗炎、镇痛等作用来促进创伤愈合[2]。
中兽医遵循“内外结合”思想对创伤进行治疗，强调伤即有瘀。故“活血化瘀”是中兽医治疗创伤的常用方法，而“偎脓长肉”则是创伤愈合的过程和结果。新鲜创以活血生肌、燥湿收涩为治疗原则，适用方剂为生肌散，方中血竭、儿茶止血生肌，乳香、没药化瘀，赤石脂、龙骨燥湿，冰片消肿止痛。而化脓创以排脓去腐、活血生肌为治疗原则，适应方剂为防腐生肌散，方中枯矾、陈石灰、煅石膏燥湿排脓，铅丹、轻粉去腐肉，乳香、没药活血化瘀，血竭、冰片止血止痛。生肌散和防腐生肌散体现了中兽医治疗创伤的理论。
2创伤愈合的分子机制
2.1一氧化氮在创伤愈合中的作用
近年来，一氧化氮(NO)在创伤愈合中的作用越来越受到学者们的关注。NO是由一氧化氮合酶催化L-精氨酸生成瓜氨酸，同时释放出小分子。一氧化氮合酶有3种亚型，分别是神经型(nNOS)、内皮型(eNOS)和诱导型(iNOS)。研究表明，增加组织或细胞中内皮型的蛋白表达水平或酶活性能够提高NO水平，促进创伤愈合;反之，则延迟创伤愈合[3]。
ConnellyL等[4]研究表明，在eNOS基因敲除的鼠骨髓巨噬细胞中，NF-κB活性降低、iNOS表达以及NO含量都减少，故eNOS在引发早期炎症和细胞激活中具有关键作用。通过腹疝模型试验证实，选择性iNOS抑制剂L-N6-亚氨乙基-赖氨酸(L-NIL)可使肉芽组织中血管内皮生长因子(vascularendo-thelialgrowthfactor，VEGF)表达量减少，延缓伤口愈合[5]。
2.2细胞在创伤愈合中的作用
创伤愈合的基础是炎性细胞一系列活动，主要包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等。在任何类型炎症中，最早在炎性病灶出现的是中性粒细胞，随后是巨噬细胞。创伤愈合中，中性粒细胞在花生四烯酸衍生物、血小板衍化生长因子、血凝块中的血清和其他物质趋化作用下，成为首先到达创伤的炎症细胞。但其本身并不参加创伤愈合，而是通过某些介质和酶的趋化、迁移等作用，刺激新生血管的再生和纤维结缔组织的形成。与西药治疗创伤引起的免疫细胞不同，外用中药可显著增加这些免疫细胞的氧代谢活性，并且加强纤维结合蛋白的作用[6]。
在皮肤受到创伤时，巨噬细胞受到某种物质的刺激后被活化，巨噬细胞分泌的物质具有促进血管再生和纤维增生作用，使细胞代谢增强，分泌多种生长因子、细胞因子、炎症介质，并具有较强的吞噬能力。体外试验表明创伤愈合过程中，T淋巴细胞发挥着重要的免疫调节作用。T淋巴细胞在创伤愈合及纤维组织形成过程中扮演重要角色，它可分泌一系列淋巴因子作用于内皮细胞、成纤维细胞以调节创伤愈合[7]。
王娟[8]发现脂肪干细胞来源的外泌体(ex-osomes)可以促进成纤维细胞的迁移和增殖，可以缩短创伤愈合时间，减少瘢痕形成，提高愈合质量，但是其在皮肤创伤修复中的机制尚不清楚。
2.3细胞因子在创伤愈合中的作用
创伤愈合分为血凝期、炎症期、增殖期、组织重构四个相互重叠的时期。在这一复杂过程中涉及多种细胞及细胞因子，主要有转化生长因子-β(trans-forminggrowthfactor-β，TGF-β)、血管内皮生长因子(VEGF)、血小板源性生长因子(plateletderivedgrowthfactor，PDGF)、成纤维细胞生长因子(fibro-blastgrowthfactor，FGF)等。TGF-β是一种具有多种功能的生长因子，并对创伤愈合中细胞有双向调节作用。根据细胞种类和分化状态的不同而对细胞的趋化、增殖、分化、迁移和黏附等有着不同的作用[9-10]。
研究表明，TGF-β是成纤维细胞的趋化因子，可以刺激成纤维细胞分裂增殖[11]，由于成纤维细胞是组织修复的主要细胞，TGF-β可诱导、趋化成纤维细胞进而利于组织的愈合。VEGF主要包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D以及胎盘生长因子(placentalgrowthfactor，PLGF)。研究表明，VEGF-A是血管发生主要调节因子。通过使用VEGF-A和过量表达VEGF-A受体的成纤维细胞能加速缺血性创伤愈合率[12]。
有学者认为，VEGF促血管生成作用可能需要其他细胞因子的协同，如PDGF、碱性成纤维细胞生长因子(basicfibroblastgrowthfactor，b-FGF)、表皮生长因子(epidernalgrowthfactor，EGF)、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)、TGF等都能使培养皮肤细胞中的VEGF表达高3倍～20倍[13]。俞琦等[14]研究证实，血竭可上调组织工程皮肤移植模型大鼠VEGF的表达，促进创伤愈合。
PDGF主要由巨核细胞合成，储存在血小板α颗粒中[15]，包括PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB、PDGF-CC和PDGF-DD[16]。研究证明，皮肤创伤后1h就能发现PDGF表达，伴随着炎症细胞的聚集，创伤中后期，其表达水平降低。FGF家族是一类结构相关的多肽因子，目前有22个成员[17]。有学者证明，FGF主要参与创伤愈合过程中早期肉芽组织的形成[18]。
纤维母细胞生长因子可以调节细胞的生长、存活、分化以及转移。研究发现，纤维母细胞生长因子不仅能加快表皮增生和血管重建，而且能够提高新生表皮的抗菌性，同时还能促进VEGF分泌，促进伤口愈合[19]。马桑提取物可于烧烫伤早期增强创面组织中碱性成纤维细胞生长因子蛋白水平，从而诱导烧伤创面无瘢痕愈合[20]。
李德[21]研究证实，松萝酸钠能通过加快成纤维细胞的迁移速率，从而使伤口区域成纤维细胞水平升高，并促进其分泌TGF-β1及胶原蛋白，加速了伤口修复。
3中药外用治疗创伤机制
3.1改善创伤局部组织的血液循环
中兽医认为，血淤是导致疼痛的重要原因，所谓“通则不痛，痛则不通”。良好的血液供应为创面提供氧和相应养分，可促进细胞增殖和胶原的形成，能够运走代谢产物，也是创伤愈合的基础。何晓静等[22]研究表明，冰片对实验性脑缺血有明显保护作用，可以显著降低不完全脑缺血时小鼠的脑指数，明显缩短氰化钾致脑缺血后小鼠翻正反射的消失时间，降低脑丙二醛(malonaldehyde，MDA)含量，升高乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase，LDH)和超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)活力，表明冰片除可以改善缺血脑区的能量代谢，还能通过提高脑组织抗氧化酶活性，抑制脂质过氧化反应，进而达到保护脑组织免受损伤的作用。但外用中药对全身毛细管通透性并无影响，只具有局部调节作用。张洁[23]证实，外用防腐生肌膏能促进创面血管再生，改善局部创面微循环淤滞状态，增加局部血氧供应，加速创面新陈代谢，促进创面修复。
3.2促进肉芽组织生长
肉芽组织是由成纤维细胞和新生毛细血管构成。创口肉芽组织中各种氨基酸的含量关系到肉芽组织生长的好坏。如果缺乏相应的游离氨基酸，结缔组织增生和胶原纤维合成减弱。成纤维细胞所产生的胶原是细胞外基质(extracellularmatrix，ECM)的主要成分，在皮肤中主要是Ⅰ型和Ⅲ型胶原。
黄景等[24]认为，地梅子提取物可显著提高骨折大鼠血清中钙、磷水平，促进细胞的增殖活动。ChenXH等[25]通过病理组织学观察证实，外用复方紫归膏可以显著的加速创伤愈合，作用机制可能与促进毛细血管增殖，促进肉芽组织生长有关。戈胜等[26]研究表明，防腐生肌膏中血竭有促进成纤维细胞迁移、增殖的作用。
胶原是皮肤创伤组织缺损主要填充组织，胶原的代谢调节受基质金属蛋白酶(matrixmetallopro-teinase，MMPs)及金属蛋白酶抑制剂调控。MMPs在皮肤创伤后的不同时间都可以看到表达的变化[27]。MMPs家族有MMP1～20等成员[28]，与创伤修复关系密切的主要有MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9、MMP-10、MMP-13等[29]。
在创伤愈合早期，MMPs可以降解ECM中的胶原片断，同时产生趋化因子，进而加速炎性细胞吞噬作用[30]。在创伤发生后，伤口周围迁移的角质形成细胞持续分泌MMP-1，而增殖中的角质形成细胞则不分泌[31]。MMP-2的表达主要受TGF-β1和巨噬细胞刺激蛋白的影响[32]，并且在创伤重塑期也会表达，说明了其在创伤修复过程中的重要作用[33]。HouQ等[34]研究表明，中药外用可通过免疫抗炎的作用，从而改善血管生成，调节胶原构成比例等方式对难愈性创面有非常好的愈合效果。
3.3抗炎镇痛作用
兽医临床上常选择当归、益母草、乳香、独活、羌活、党参、没药、三七、红花等具有活血化瘀作用的中药用于治疗创伤。随着分子生物学的发展，中药抗炎镇痛已经从“整体-器官-细胞”水平研究发展到基因分子水平。
杨晓媛等[35]采用小鼠醋酸扭体法和小鼠热板法等镇痛的试验，探究由乳香、没药、细辛、血竭等组成的乳没镇痛胶囊的镇痛作用，发现乳没镇痛胶囊具有明显的镇痛作用。KantV等[36-37]证实姜黄素具有的抗炎镇痛作用是通过下调TGF-α、MMP-9、MMP-10等蛋白的表达对糖尿病大鼠皮肤伤口愈合起到促进作用。外用创伤膏促进创面的渗出液与创面有关物质反应，在创面形成一层阻断细菌所需营养物质摄入的保护屏障，起到隔离创面的作用，减少了外界环境对创面的污染。而渗出液有自动引流、净化创面功能，使创面不结痂，并及时将创面渗出物排出，从而阻止了细菌生长繁殖。
研究表明，创伤膏中大部分药物都有抗炎抑菌和杀菌，减轻炎性细胞浸润，促进炎性渗出物吸收，加速伤口愈合的作用。
4展望
中药外治皮肤创伤的研究已经由宏观深入到微观，由大体水平、细胞水平进入基因分子水平，取得了一些可喜的成果。中兽医学者应利用古人及现代创伤修复理论，进一步通过现代临床和实验研究手段，以及学科间的相互交叉，筛选、分离出其中疗效确切的有效成分，进而开发应用，具有重要的意义。创伤修复是一个十分复杂的生物学过程，还需要大量的做研究工作，对中药促进创伤愈合的机制进行更加客观、全面、深入地研究，为临床应用提供可靠的理论依据。
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