【摘要】目的：探讨青年人结直肠癌特点及分析误诊原因。方法：回顾性分析1997.1～2006.12收治的80例青年人结直肠癌临床资料和病理特点。结果：青年人结直肠癌发病率男性大于女性；以黏液腺癌为主要病理类型（35%），肿瘤浸润较深；5年存活率低（12.5%）；误诊率高达60%。结论：青年人结直肠癌临床病理分化差是其预后差的重要原因，且易误诊，应提高认识。早期发现、诊断及治疗是提高生存期、改善生活质量的关键。
【关键词】 结肠癌 病理学 误诊
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。降低结直肠癌发病率、提高治愈率是防治癌症的主要目标。值得注意的是，作为社会经济、文化领域中坚的青年人，他们所患结直肠癌已受到人们的越来越多的关注。早发现、早诊断及早治疗是改善生存率，提高生活质量的关键措施。本文对我院1997年1月至2006年12月收治的青年人结直肠癌80例（年龄≤35岁）临床资料、病理结果进行回顾性分析，以提高对结直肠癌的诊断及治疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共80例，男48例，女32例。男∶女1.5∶1，年龄15～35岁，其中≤20岁者11例，21～30岁36例，31～35岁33例。其中直肠癌50例，结肠癌30例。
1.2 临床症状、体征及确诊病程：黏液血便/血便41例（51.25%），排便性质改变68例（85%），腹痛60例（75%），里急后重30例（37.5%）,体重减轻49例（61.25%），腹部包块18例（22.5%），贫血20例（25%），腹水8例（10%），发热5例（6.25%）。从出现症状到确诊病程为7 d至2年，≤1个月8例，1～3个月29例，3.1～6个月10例，6.1～9个月19例，＞9个月14例。9个月以下病程的占82.5%（66/80）。
1.3 发生部位：结肠镜及手术所见，肿瘤位于直肠50例（62.5%），乙状结肠16例（20%），横结肠、升结肠各4例，降结肠、结肠肝曲、结肠脾曲各2例。
1.4 病理类型：本组黏液腺癌28例（35%）,管状腺癌19例（23.75%）,乳头状腺癌14例（17.5%），印戒细胞癌8例（10%）;高分化腺癌5例（6.25%），中分化腺癌3例（3.75%），低分化癌3例（3.75%）。
1.5 误诊情况及误诊率：本组误诊为结肠炎13例，肠梗阻10例，痔出血8例，痢疾4例，阑尾炎5例，结肠息肉3例，腹膜炎2例，肝硬化腹水3例，共误诊48例，误诊率60%。
1.6 Dukes分期：根据结直肠癌Dukes分期标准，以及患者的体征和手术所见，A期5例，B期14例，C期40例，D期21例。
1.7 治疗方法及结果:行直肠癌根治术39例, 结肠癌切除术19例,剖腹探查2例,造瘘术16例，未手术4例。伴肝转移性肿瘤切除、活检术3例；子宫 次全切2例；药物流产1例；阑尾切除1例。术中合并化疗7例，术后化疗15例，术后行肝TAE术1例。围手术期因 右半结肠坏死、卵巢坏死而死亡1例。吻合口瘘2例。
1.8 随访:1年生存率62.5%；3年生存率28.8%；5年生存率11.5%。
2 讨 论
2.1 青年人结直肠癌的特点
2.1.1 发生率：结直肠癌为较常见的恶性肿瘤之一，为世界性的。国外文献报道青年人结直肠癌的发生率为1%～4%之间。我国莫善兢报道青年人大肠发生率为14.3%。本组青年人结直肠癌发生率为10.7%（80/749），显着高于国外报告，略低于国内资料。男性多于女性。由于人们的生活方式的变化，尤其是膳食结构的变化，预测发生率可能继续上升。
2.1.2 好发部位：青年人结直肠癌可发生于结直肠各段，但本组直肠发生率明显高于其它部位，这与相关报道结直肠癌高发地区解剖部位分布相似[1]。
2.1.3 本组以黏液腺癌为主要病理类型，占35%（28/80）。黏液腺癌病理特点是其向腔内发展前，就已存在于肠壁内和远处转移[2]。这是青年组进展快、愈后差的主要病理学依据。恶性肿瘤的临床特点一方面是不受控制地无节律的无限制生长；另一方面是癌细胞离开原发灶到其他部位，可继续增殖为新的病灶。肿瘤侵犯直肠黏膜下层，转移率为10%～15%。肿瘤侵犯直肠肌层，转移率可达20%～30%。肿瘤侵犯直肠肌层以外，转移率可达40%以上[8]。因此，如果在肿瘤转移之前，通过手术将原发病灶彻底根除，方可争取完全治愈。因此，将肿瘤的手术与阑尾炎、肠梗阻等相比，应看作是亚急症手术，应早期诊断，尽快手术治疗。
2.1.4 本组Dukes分期中，C期和D期共61例，占的比例较大（76.3%）。5年生存率只有11.5%。有报道全国直肠癌术后5年生存率：Dukes A期为83%，Dukes D期仅为6%。说明早期诊断是提高结直肠癌的效果和预后的关键[3]。在治疗方面，本组术中合并化疗7例，术后化疗15例。一般看来，尽管有70%～80%的结直肠癌在诊断时局部可以切除，但总的治愈率仅为半数左右,其失败的原因在于肿瘤的残存,或存在隐性或微小病变。故化疗成为结直肠癌综合治疗的重要手段之一。过去一直认为化疗对结直肠癌的效果很差，近年来随着许多新一代肿瘤药物的出现，结直肠癌化疗疗效较前有明显的提高[4]。现在结直肠癌综合治疗已在临床较广泛应用。
2.1.5 误诊率高。由于患者首发症状、体征、结肠镜表现不典型，常可导致误诊[5]。本组误诊率达60%，其中主要误诊为肠梗阻。
2.2 误诊原因分析
2.2.1 早期症状无特异性，阳性体征少：青年人结直肠癌的早期症状无特异性。本组首发症状为排便习惯改变，黏液血便，腹痛，里急后重等，缺乏特异性。同其他消化道疾病相混淆。另阳性体征少，易误诊为良性疾病。再者，合并患有良性疾病，易把肠癌掩盖。本组有5例合并有痔疮、息肉等。
2.2.2 对青年人结直肠癌的认识不足：患者年轻体健，无特异性症状及体征，不易引起医师、患者的注意。早期缺乏进一步深入了解病情的意愿，常当作一般常见病和多发病而未做进一步的检查，或因经济等原因，患者不配合检查。
2.2.3 基层医院由于受条件限制，有些没有肠镜、病理等设备，不能进行肠镜和活检组织学检查，诊断困难时实行诊断性治疗，使患者得不到正确的治疗，影响预后。即使有结肠镜仍有一定漏诊和误诊，这与以下几方面因素有关：结肠镜操作者操作是否熟练，肠道准备是否充分等情况；结直肠的解剖特点使得直肠乙状结肠交接处、结肠脾曲、结肠肝曲等所谓盲点在结肠镜操作时如不仔细检查容易漏诊。某些肿瘤生长方式奇特与所常见的息肉型、溃疡型、弥漫进展型不同，故容易造成漏诊。因此，在结肠镜操作过程中对任何可疑的结直肠黏膜异常改变应常规取活检作病理检查。
2.2.4 医师未能及时认真地为患者体检，特别是直肠指检，在本地直肠癌占比例最多的情况下尤为必要。直肠是指骶岬到齿状线一段肠管，长15～18 cm。70%以上的直肠癌病例在直肠指检时，手指可及的范围之内[6]。只要医生能常规指检，即使扪摸不到肿块，若发现指套有血迹，再做进一步的内窥镜的检查，便不会再有误诊的病例[7]。当发现大便带血、烂便、黏液血便、大便次数增多时，不应以经验来判断为肠炎、痢疾。而应考虑到肿瘤的可能性，常规作直肠指检。虽然细菌性痢疾、肠炎也会出现以上症状，其里急后重及腹泻等症状较明显，大便细菌培养阳性。且根椐药敏试验抗感染治疗有效。如果效果不佳，应当做结肠镜检查后会明确诊断。本组有17例误诊为肠炎、痢疾患者。
2.2.5 结直肠癌临床上常与痔相混淆。本组有8例误诊断为痔。结直肠癌是长在肠腔内的，当癌肿高出黏膜面时，常受到粪便磨檫而出血。大便出血是结直肠癌的常见症状。早期结直肠癌除大便带血外，往往无其他症状。患者常以为是痔出血而服用止血药或对症治疗。有些病例可以暂时止血，但已延误病情，使病情进一步 发展。其实痔出血是粪便被运送到肛管时，因发炎、充血、肿胀的黏膜下痔静脉被挤破而出血，覆盖在大便表面的血多为新鲜的，而结直肠癌的出血是在肠腔内。由于肿块的增大和表面的坏死感染，形成溃疡，即使没有大便的摩擦也会出血。当大便积聚在肠腔中，没有达到一定的压力导致反射性排便时，大便已与血混在一起。所以结直肠癌的出血为紫污色。如有这些鉴别知识，及时到医院检查，会及早发现，不会被误诊。
2.2.6 本组有3例误诊为结肠息肉。息肉、肠道慢性炎症、腺瘤、慢性溃疡性结肠炎超过10年者，发生结直肠癌的危险性较一般人群高数倍[7]。虽然大多数的腺瘤不恶变，但腺瘤患者结直肠癌的危险性增大。因此对于结直肠腺瘤、长期慢性溃疡型结肠炎、结直肠血吸虫肉芽肿等结直肠良性疾病，以及有结直肠癌家族史和结直肠癌手术史，均属高危人群。平时出现不适多给予关注，即使息肉已切除，也要定期复查。
2.2.7 患者在较长时间受大便次数增多、腹痛、肛门坠胀感、排便不尽感折磨后，害怕诊断为“癌症”，而抱“听天由命”的想法。直到腹痛明显不能缓解，或出现肠梗阻后才到医院就诊。本组有10例出现肠梗阻，延长就诊时间，确诊时已属晚期，失去手术机会，预后差。因此如果发现排便习惯与粪便性质改变时，及早作肠镜检查，以便及早发现病变。对可疑部位应注意取组织送病理检查，以便早期发现结直肠癌及癌前病变,有助于提高患者的治愈率及生存率。
2.2.8 有些患者害怕做检查因而误诊。大多数青年患者中，尤其是女青年患者出现便血、腹胀痛、消瘦，因害羞等原因不愿做肛检，到病重不能工作和影响日常生活时，才去医院诊治。本组有4例女患者因此原因而误诊在9个月以上。
【参考文献】
1 张天泽,徐光炜主编.肿瘤学.第2版.天津:天津科学技术出版社,2005,1657.
2 朱国清.53例青年人结肠癌临床病理分析.肿瘤防治研究,2001,28(4):299.
3 谭 华，韩振强.直肠癌498例临床分析.中国肛肠病杂志,2001,21(4):33.
4 张天泽,徐光炜主编.肿瘤学.第2版.天津:天津科学技术出版社,2005.1703.
5 陈安海.青年人大肠癌临床分析.中华消化杂志,2003,23:434.
6 代建德，姚毅明. 直肠癌误286例分析.中国误诊学杂志,2003,(1):3?5.
7 刘宝善.大肠肛门肿瘤学.成都:四川科学技术出版社,1998.161?162.
8 刘宝善.消化道器官肿瘤学.北京：人民卫生 出版社，2003.815?882.
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