这篇医学核心期刊投稿发表了低剂量新活素治疗心力衰竭的疗效，心力衰竭是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积。论文通过观察低剂量新活素治疗RHF的疗效,从而评价其在RHF中的应用价值。现报告如下。
摘要目的:观察低剂量冻干重组人脑利钠肽(新活素)治疗难治性心力衰竭(RHF)的疗效。方法:选择33例住院的传统常规优化治疗无效的RHF患者,予持续输注低剂量新活素72h,比较治疗前、后临床情况、射血分数值(EF)及B型利钠肽值(BNP)。结果:治疗后症状体征及心功能分级均有改善,治疗总有效率为75.8%,治疗后EF值增加(5.53±1.66)%,BNP值下降(717.09±297.32)nmol/L,EF及BNP治疗前、后比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:新活素可改善住院RHF患者的临床状态。
关键词：医学核心期刊投稿,冻干重组人脑利钠肽,难治性心力衰竭,疗效
RHF也称为顽固性心衰,往往是心衰发展的终末阶段,其药物治疗是目前临床的难题,最终往往需依靠非内科治疗来延续患者生命。基因重组人脑利钠肽(rhBNP)是近年来治疗急性失代偿性心力衰竭的新药,其临床疗效已得到充分的肯定,为中国心力衰竭诊断和治疗指南2014的推荐药物,但在RHF的应用仍不普遍,尤其是在基层医院,由于价格昂贵使它的临床应用受到很大限制。
1资料与方法
1.1一般资料本文所选病例均为我院2012年12月-2014年12月因心力衰竭症状体征反复发作而住院的RHF患者33例,心功能均为4级或3级末。其中男24例,女9例,年龄45～72岁,平均年龄(55.9±10.2)岁。缺血性心脏病19例,扩张型心肌病8例,风湿性心脏病3例,高血压心脏病1例,二叶式主动脉瓣1例,酒精性心肌病1例。所有患者均符合以下临床情况:(1)依据临床症状、体征、心脏彩色多普勒、血BNP等检查确诊为心力衰竭;(2)入院前或入院后均经标准的抗心衰常规基础治疗即强心、利尿、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、醛固酮抑制剂螺内酯1周以上,入院后在常规治疗基础上先后反复予静脉泵入血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠,静脉用利尿剂、强心剂洋地黄或多巴胺及多巴酚丁胺,有中等量以上胸腔积液者予胸腔穿刺并置管引流,同时抗感染、纠正水电解质紊乱、抗心律失常等治疗;(3)均无合并贫血、甲状腺机能亢进、无严重肝肾功能不全等疾病,无同时服用糖皮质激素、噻唑烷二酮类药物、非甾体类抗炎药及抗肿瘤药物;(4)收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上;(5)经上述治疗1周以上临床情况无改善或恶化,或病情反复无法出院,血BNP水平无下降或上升。1.2方法经患者及家属同意,予停用血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠改新活素治疗(成都诺迪康生物制药有限公司生产),由于RHF血压均偏低,未予负荷剂量,采用小剂量持续微泵注射,速度0.0075～0.01μg/(kgmin),持续静脉给药72h。1.3观察及检测指标治疗期间随时评价患者咳嗽、气促等心衰症状,肺部湿性啰音、下肢浮肿情况及心功能分级;予持续心电监测,记录患者指尖血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压、每日尿量;有中等量以上胸腔积液者予置入中心静脉管引流,计算每日引流液体量及每日需要引流量是否逐渐减少;用药前及治疗结束后1d分别予查血BNP及由同一位高年资超声科医师予超声心动图检查测定EF值。给药期间如果出现低血压即减慢速度或停药。1.4疗效判定主要依据临床症状、体征及心功能分级分为显效、有效、无效。显效:治疗72h后咳嗽气促症状明显改善,肺部湿性啰音明显减少、尿量增加、浮肿减轻,心功能改善1级或1级以上,胸腔引流液明显减少;有效:治疗72h后咳嗽气促症状改善,肺部湿性啰音减少、尿量增加、浮肿减轻、胸腔引流液减少、但心功能改善未达1级;无效:3d后症状体征无好转,心功能无改善或恶化,包括死亡及自动出院病例。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。1.5统计学方法计量资料用均数±标准差表示,治疗前后数据比较采用配对资料t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗72h后疗效情况治疗72h后显效8例,有效17例,总有效率为75.8%,无效8例,无效者为瓣膜性心脏病二叶氏主动脉瓣重度关闭不全1例,风湿性心脏病2例,缺血性心脏病3例,扩张型心肌病2例。无其他特殊不良反应。2.2治疗前、后EF、BNP变化情况见表1。2.3治疗后患者心电监测指标变化情况2.3.1血压:经治疗24h内多数患者血压无明显下降,24h后收缩压及舒张压均略有回升。其中有3例患者治疗24h内曾一度收缩压下降至85mmHg以下,经减慢静滴速度并予参附注射液输注后血压回升至正常,24h后趋于稳定,收缩压保持在90mmHg以上,无中断新活素治疗。2.3.2呼吸频率及指端血氧饱和度:治疗后25例患者24h呼吸频率逐渐下降,72h后稳定在30次/min以下,其中有10例患者由本来的面罩吸氧成功改为鼻导管,指尖氧饱和度稳定于95%以上。7例患者呼吸频率及指端血氧饱和度无改善,2例恶化,系患者合并院内肺部感染。2.3.3心室率及心律:除8例无效患者外,心室率均有不同程度下降,室率均于110次/min以下,且72h后趋于相对稳定。无新发恶性心律失常,其中5例出现早搏。2.3.4尿量及其他:治疗后每日尿量均有不同程度增加,约350～600ml/d。其中5例胸腔积液置管引流者,在无增加利尿剂的情况下每日引流的胸水量逐渐减少,至72h后成功拔管。
3讨论
各种原因引起的心功能不全,均可导致交感神经系统、肾素血管紧张素系统(RAAS)被激活,使机体合成和分泌一些神经激素和细胞因子,包括去甲肾上腺素、内皮素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、白介素-1等,使动脉收缩、心率增快、钠水潴留,造成心肌损伤和循环功能受损,这一过程又进一步激活神经激素和细胞因子,形成恶性循环。受心室充盈压升高的影响,心衰时心室肌分泌BNP明显增加,从而拮抗上述神经内分泌激素和细胞因子对心血管不利的效应,在维持心脏代偿状态、延缓心衰进展方面起重要作用。在抗心衰机制方面:(1)BNP主要是通过作用于颗粒性鸟苷酸环化酶(GC)相联受体(利钠肽受体、GC-A受体、GC-B受体)激活鸟苷酸环化酶,产生第二信使环鸟苷酸(CGMP)[1]。通过CGMP使平滑肌细胞膜上的靶蛋白磷酸化,导致动静脉血管舒张(包括冠状动脉),心脏前后负荷下降,在不增加心脏收缩力的情况下增加心排出量。(2)VanDerZander等[2]发现BNP也可通过打开K+通道和Ca2+通道,刺激NO的产生,诱导动脉血管舒张。(3)BNP与受体结合还可直接影响肾功能的多种作用,包括抑制下丘脑精氨酸加压素(AVP)释放、抑制肾上腺皮质醛固酮的合成、调节肾脏血流动力学、降低远端肾单位对钠的重吸收,最终效应为促进肾脏排钠排水[1]。(4)BNP主要的生物学效应除了扩血管、利钠、利尿,还包括抑制神经内分泌系统活性即RAAS系统及交感神经系统活性[3],抑制心衰时内源性神经激素及细胞因子如儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等对心肌的损伤,阻断心衰病理生理进展的恶性环节。(5)有研究显示[4]BNP还可抑制内皮细胞过度增生、抗炎、拮抗内皮素从而发挥抗心衰作用。rhBNP是利用重组DNA技术合成的内源性激素,其与心室肌分泌的内源性多肽BNP有相同的氨基酸组成序列,因此二者具有相同的生物学效应[5]。rhBNP在国外名为奈西立肽,国内商品名为新活素。该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的药物。在国外一个涉及失代偿性心衰住院患者的临床试验中,rhBNP显示能改善血流动力学和临床状态[6,7],国内一项Ⅱ期临床研究亦显示相同结果。与血管扩张剂硝酸甘油比较,rhBNP缓解呼吸困难症状更快,并能更快降低肺毛细血管楔压[6]。有研究显示[8]rhBNP比多巴酚丁胺较少致心律失常。由于rhBNP交感的抑制作用,其在扩血管效应的同时并不伴随神经激素的激活,故不增加心肌耗氧量,因此对于心功能多数为四级或三级的RHF患者,使用rhBNP安全更高。国外临床研究显示住院心衰患者短期输注rhBNP可改善肾脏血流动力学和增加利尿剂的作用[1],因此rhBNP不仅可利钠利尿还可改善RHF患者常见的利尿剂抵抗。RHF通常指那些虽经优化内科治疗休息时仍有症状需反复长期住院患者。此类患者往往血压偏低,对ACEI及传统血管扩张剂耐受性较差,且常合并利尿剂抵抗,正性肌力药物又容易致心律失常。rhBNP作为一种新型心衰治疗药物同时兼具有扩血管、利尿、抗RAAS及交感神经系统、增加心输出量等多重作用且副作用少,正逐渐为临床医生所青睐。本文结果显示低剂量新活素持续输注72h可明显改善RHF患者的心衰症状,提高患者EF值(P<0.001),降低BNP值(P<0.001),对血压及心率、心律无不良影响,安全性高,与既往国内外研究结果相符。本文观察结果提示新活素在治疗难治性心衰的短期作用明确,但是否能改善患者预后尚不确定。由于本次观察例数少,观察时间短,对患者再住院率的影响及远期疗效的影响尚不明确,因此需增加研究例数,延长观察及随访时间方可对新活素的中远期疗效作系统客观评价。但由于本文是在传统优化药物治疗无效情况下改用新活素,显示较好的短期疗效,因此对于终末期顽固性心衰患者,当传统药物治疗难以奏效而患者又无条件行非药物治疗时,新活素有望为这类患者提供新的希望或帮助患者顺利度过等待接受非药物治疗的过渡时期。
作者：吴奕真 蔡震文泉 单位：州医学高等专科学校附属人民医院心内科
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