在目前有关交叉韧带胫骨部撕脱骨折治疗措施有哪些技巧，同时应该如何预防此病的产生呢?本文是一篇医学管理论文。文章对现在关节镜微创手术， 具有痛苦小、固定稳定、关节功能恢复快等优点， 患者易于接受。本组用直径较粗的钢丝固定， 可早期行膝关节功能锻炼， 利于关节功能恢复， 对骨折块干扰少， 符合生物学固定原则， 利于骨折愈合。本组病例X线片显示均在术后6～12周骨折愈合， 膝关节伸、屈功能恢复良好， 并可以同时处理膝关节内的其他合并损伤。关节镜微创手术是治疗ACL胫骨部撕脱骨折较为理想的手术方式。
摘要：前交叉韧带(anterior cruciate ligament， ACL)是维持膝关节稳定的重要组织， 其胫骨附着部撕脱骨折， 在膝关节损伤中常见， 是ACL损伤的一种特殊类型[1]， 为关节内骨折， 复位要求高。传统手术多采用大切口， 钢丝或螺钉内固定， 手术创伤大， 恢复慢， 复位不佳可引起韧带松弛， 关节不稳;保守治疗难以达满意复位效果， 随着关节镜技术的日渐成熟， 微创条件下进行骨折复位、固定已在骨科临床广泛应用。作者2007年10月～2013年7月采用关节镜下复位、粗钢丝固定治疗ACL胫骨部撕脱骨折， 临床效果满意， 现报告如下。
关键词：关节镜微创治疗,交叉韧带胫骨,医学管理论文
1 资料与方法
1. 1 一般资料 38例患者(严重复杂的膝关节及其周围骨折， 不在本组范围内)中男28例， 女10例;年龄12～50岁， 平均年龄31.6岁。伤因：车祸伤24例， 运动伤4例， 日常生活伤6例， 坠落伤4例。X线及CT三维重建依据骨折移位分类：Ⅰ型3例， Ⅱ型12例， Ⅲ型23例。就诊距手术时间4 h～3个月。
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1. 2 手术方法 椎管内麻醉， 常规关节镜入路探查膝关节， 镜下探查确定损伤情况， 证实ACL胫骨附着部骨折。新鲜骨折者清除骨折端的瘀血、钳夹组织及滑膜， 对于陈旧骨折， 剥离骨折块， 清除骨痂及肉芽组织， 使之成为新鲜骨创面， 刨削增生的滑膜组织。用探针复位骨折块， C臂机透视复位满意， 分别于胫骨结节内、外侧相距1.5 cm， 钻入2根直径2 mm克氏针， 2根针均穿过固定骨折块(如骨折块较小， 难以固定时， 可不必强求固定， 仅穿过交叉韧带根部)， 在两孔中再穿入1根导针至关节内。在一针[dYlW.Net专业提供毕业论文的服务，欢迎光临wwW. DYlw.NEt]中引入两股直径0.3 mm钢丝， 呈套状， 在另一针中引入直径0.7 mm单钢丝， 将单钢丝套入双钢丝内并抽出， 拔出2根导针， 在胫骨结节处拧紧钢丝， 牢固固定骨折块。对于合并半月板损伤者， 区别损伤类型， 采取相应的处理方法， 尽量保留半月板。术后膝关节屈曲20～30°石膏托固定， 2周后去石膏行膝关节主、被动功能锻炼。
2 结果
本组38例全部取得随访， 复查X线片显示骨折临床愈合时间6周24例， 8周8例， 12周6例。随访4～32个月， 关节伸、屈功能全部恢复良好， 无关节不稳定及髁间撞击症等并发症。
3 讨论
ACL是限制胫骨相对于股骨向前运动的主要结构， 还具有协助控制胫骨旋转， 防止膝关节过伸的作用， ACL损伤大致可分为两种类型， 即韧带胫骨或股骨附着部撕脱骨折和韧带实质部损伤或撕裂[2]。ACL实质部损伤， 不易愈合， 需行韧带重建术[3]。而胫骨附着部撕脱骨折， 因其血供好， 易愈合， 因此采用钢丝固定效果较好[4]。本组38例全部取得优良效果。
ACL胫骨附着部撕脱骨折， 多为膝关节过伸损伤所致， 伤后表现为关节肿胀、疼痛、伸直受限。本组晚期就诊的5例病例， 主诉均为膝关节伸直受限就诊。
Meyers和Zaricznyi根据骨折移位程度将ACL胫骨部撕脱骨折分为四型[5]。Ⅰ型， 骨折无移位或骨折块前缘抬高;Ⅱ型， 撕脱骨折块前1/3或后1/2抬起， 仍有部分与胫骨相连， 侧位X线片呈“鸟嘴状”;ⅢA型， 整个撕脱骨折块与胫骨失去接触;ⅢB型， 整个骨折块完全游离， 并有旋转移位。Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折移位明显， X线片容易发现， 但Ⅰ型骨折易漏诊， 本组晚期就诊的5例患者， 经过仔细阅读伤时X线片， 均为Ⅰ型骨折， 待晚期引起膝关节伸直受限时才就诊， 骨折已变成Ⅲ型。本组38例早期诊断I型仅3例。因此对于Ⅰ型骨折应高度重视， 详细检查、阅片， 不能明确诊断时一定要做CT三维重建或MRI检查， 避免漏诊， 延误治疗。
ACL胫骨附着部骨折， Ⅰ型骨折早期可保守治疗， Ⅱ、Ⅲ型骨折大多数学者主张手术复位、内固定[6]。在没有关节镜技术前有学者对于Ⅱ型、Ⅲ型行切开复位缝线、钢丝或螺钉内固定， 亦取得较好效果[7]， 但存在手术创伤大、恢复慢、并发症多等弊端。关节镜技术， 是近年来发展较快的微创外科(minima inaggressive surgery， MIS)技术， 有报道用直径0.3 mm钢丝内固定或两股可吸收线缝合固定等， 术后需外固定时间较长， 不能早期行关节功能锻炼， 不利于关节功能恢复。本组手术对内固定方式进行改进， 选用直径0.7 mm钢丝固定， 稳定性更好， 术中即可做膝关节被动活动。合并有半月板损伤者， 区别不同的损伤类型， 采用不同的修复方法[8， 9]， 尽量保留半月板， 不做半月板全切术， 避免膝关节过早退变。术后2周， 去石膏托遵循“早活动、晚负重”原则进行膝关节伸、屈功能锻炼， 不能主动锻炼者用CPM协助锻炼， 防止关节僵硬及粘连， 参照X线片显示的骨折愈合情况决定关节负重时间。
对于伤后超过6周， 影像检查显示骨折已愈合， ACL仍松弛、关节不稳或并发关节撞击征者不宜再做此类手术， 应做ACL重建或成形术[9]。
