有关现在肝癌治疗的新管理方式有哪些呢?我们该如何来治疗此病呢，本文是一篇医学论文。我国的肝癌发病率高，传统的肝癌治疗方式是手术切除，但是术后容易复发，整体预后差。微创介入治疗肝癌已为临床广泛应用，过去常用的一种方法是经导管肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemo-embolization TACE)，TACE的主要缺点是医生与患者均需要长时间暴露在X射线下，辐射较大，且由于肝癌的供血不仅是肝动脉，门静脉也参与供血，TACE只阻断了部分肝动脉而没有阻断供血的门静脉，因此治疗效果较差，治疗次数较多，费用高。
摘要：目的 运用超声造影(CEUS)技术对肝癌射频消融(RFA)治疗前、后进行检测，探讨CEUS在评价RFA治疗肝癌局部疗效方面的临床价值。 方法 收集宜宾市第四人民医院2011年1月～2014年1月经确诊的原发性肝癌21例患者(21个病灶)，继发性肝癌9例患者(20个病灶)，共41个病灶进行超声引导下RFA治疗。观察RFA术前、术后即刻、术后1个月肿瘤CEUS检查情况。 结果 术前CEUS能较明确反映肿瘤实际大小以及肿瘤空间位置关系，帮助制订RFA治疗计划和预估治疗效果。术后即刻CEUS：29个肿瘤灭活完全，12个肿瘤有残留，随即进行补充治疗。术后1个月CEUS：6个(6/41)病灶周边可见动脉期结节状增强，门脉期消退的典型恶性肿瘤表现，提示肿瘤复发。同期增强CT(CECT)诊断有5个(5/41)肿瘤复发，CEUS与CECT诊断肿瘤复发率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 术前CEUS可反映肝癌实际需要治疗的范围大小及空间位置关系，能帮助临床制订RFA治疗计划。术后即刻CEUS检查，可以及时观察肿瘤有无残留以及残留部位的数目、大小等，对指导即刻RFA补充治疗具有重要临床意义。CEUS实时动态监测肝癌经RFA治疗后的局部疗效，能早期发现肿瘤局部病灶复发，对是否再次行RFA治疗具有一定的指导作用。CEUS与RFA治疗的结合将会是肝癌非手术介入治疗的一个新方向。
关键词：肝癌治疗措施,癌症治疗方式,医学管理论文
肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且发病率有上升趋势，严重危害人类的健康。虽然手术切除仍是肝癌的主要治疗手段，但是由于其起病隐匿，早期缺乏典型症状，即便是手术切除的小肝癌患者5年生存率也不到50%[1]。外科治疗肝癌的另一种方法是肝移植，但是目前国内肝移值供体来源困难且治疗费用昂贵，短期内不可能成为治疗肝癌的主要方法。
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射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗肝癌具有微创、安全、有效的特点，得到了临床的广泛认可[2]。RFA的原理是将射频电极插入肿瘤内部，电极发出的射频电流使离子震荡发热，癌细胞受热凝固性坏死。过去评价肝癌RFA疗效的方法主要是增强CT(contrast-enhanced CT，CECT)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，其疗效较确切，但临床操作不方便，CECT需短期多次检查而接受大量X射线，MRI操作时间很长，两者均不能实时引导穿刺操作。超声造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)显像技术的物理基础是利用血流中气体微泡在声场中的非线性效应和所产生的强烈背向散射来获得对比增强图像。造影剂通过浅静脉注入体内，随血流分布到全身，以血液的示踪剂形式反映正常和异常组织的血流灌注情况。肝癌大部分具有肝动脉供血为主和门静脉参与供血的血流动力学特点，与正常肝组织以门脉供血为主、肝动脉为辅的血供有明显的区别，因此肝癌在CEUS时表现为动脉期增强，门脉期或延迟期减退呈相对低回声改变这种特征性表现[3]。CEUS不仅能为肿瘤的治疗提供准确定位[4]，还可显示肝癌RFA术后治疗区的形态以及微循环信息，判断灭活范围及疗效，对肿瘤灭活不全或局部复发病灶可及时进行有针对性的补充治疗。据报道，CEUS判断肝癌消融后局部残留灶的准确性可达76.5%[5]。本研究对四川省宜宾市第四人民医院(以下简称“我院”)30例肝癌患者41个病灶RFA治疗前、术后即刻、术后1个月进行CEUS检查，探讨CEUS在肝癌RFA疗效评价中的临床应用，以期寻找到肝癌RFA治疗局部疗效评价的最好方法。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2014年1月我院肝癌患者30例，男22例，女8例，年龄35～60岁;共41个病灶，其中原发性肝癌21例，21个病灶，继发性肝癌9例，20个病灶;肿块最大直径7 cm，其中1～<3 cm 10个，3～<5 cm 18个，5～7 cm 13个。排除肿瘤部位靠近肝门、肝包膜、胃肠或膈肌、严重凝血功能障碍、肝功能Child-Pugh C级以下、严重心肺功能损害或伴全身感染、恶病质、装有心脏超搏器、妊娠、巨大或弥漫性肝癌、严重黄疸腹水等。所有病例均于术前经CEUS、MRI或CECT、甲胎蛋白检查，部分患者经穿刺活检确诊为肝癌，继发性肝癌均找到原发病灶并确诊肿瘤病理类型。
1.2 仪器
超声仪器采用GE Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪，3.5 C腹部探头，探头频率2.5～5.0 MHz，内置对比造影成像功能，机械指数0.04～0.10。RFA治疗仪为LDRF-120S RFA治疗仪，采用单极疗法，工作时未接通冷循环系统。造影剂采用SonoVue。
1.3 检查方法
分别在RFA术前、术后即刻、术后1个月对肿瘤进行CEUS检查。CEUS方法：每次造影剂(SonoVue)使用量为2.4 mL，经肘部浅静脉团注法快速推注，然后注射5 mL生理盐水。造影前先将探头定位于肿瘤中心部位，启用双幅造影模式，注入造影剂后开始录像并实时观察，在重点观察同一切面时，可在相邻切面侧动探头做扇形扫查以便观察有无其他病灶，并确保每个被重点观察的病灶都有完整的各个时相记录资料。对多个需观察病灶视其距离远近以及显示满意程度可多次重复造影检查。观察不同时期CEUS检查结果，比较术后1个月CEUS及CECT的复发诊断情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前CEUS检查情况
本组肝癌均表现为动脉早期快速增强、门脉期或延迟期消退为低增强，即为多血供型肿瘤。RFA治疗前CEUS测量的肿瘤大小较常规超声要大，一般直径为0.5～1.0 cm。术前CEUS能显示肿瘤的空间位置关系，造影时肿瘤边界清晰，可以客观显示肿瘤与膈肌、周围大血管以及重要脏器的距离，还可以观察周围有无卫星灶，因此可以指导放置RFA电极和预估肿瘤的治疗效果。
2.2 术后即刻CEUS检查情况
术后即刻CEUS主要观察肿瘤有无完全灭活。41个病灶治疗后提示完全灭活的有29个，CEUS表现为动脉期、门脉期以及延迟期治疗区均未见增强，未增强区肿瘤较术前增大(图1)。部分治疗区周边可见环状增强回声带。提示残留的有12个病灶，表现为动脉期肿瘤周边的结节状、不规则状增强，门脉期或延迟期消退呈低增强。肿瘤不同大小组别之间的残留率不同，1～<3 cm组1个(1/10)，3～<5 cm组4个(4/18)，5～7 cm组7个(7/13)，可见肝癌直径越大RFA治疗后的肿瘤残留部位越多(图2)。术后即刻CEUS可以指导是否需要再次RFA治疗以及制定再次治疗计划。总共12个有残留的病灶中，残留有1处的4个、残留有2处的3个、残留≥3处的有5个。总体趋势是包块直径越大，残留的部位就越多。总共41个病灶在CEUS指导下进行RFA治疗，消融治疗1轮次的29个、2轮次的10个、3轮次的2个。 2.3 术后1个月CEUS及CECT检查情况
术后1个月CEUS，肿块大小较术前及术后即刻造影明显缩小，未复发的表现为治疗区始终未见增强，周边正常肝组织回声均匀。术后1个月诊断肿瘤复发的个数为6(6/41)个，3～4.9 cm组2个，5～7 cm组4个，肿瘤复发的表现为动脉期肿瘤周边的不规则状、结节状增强，门脉期或延迟期消退呈低增强(图3)，部分结节消退时间延长。同期CECT诊断5个(5/41)肿瘤复发，两者诊断复发率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。说明CEUS与CECT在肝癌RFA术后1个月的肿瘤复发诊断方面具有相同价值。此时CEUS还发现了术前未发现的3个新生微小肝癌病灶，直径<1 cm，表现为动脉期整体快速增强、门脉期及延迟期消退呈低增强结节。这对肿瘤后期该如何进一步治疗有指导性作用。
3 讨论
3.1 肝癌介入治疗现状
中国抗癌协会肝癌专业委员会等[6]认为，肝癌RFA治疗具有安全性高、并发症少的优点。肝癌RFA治疗在术后恢复时间、住院时间及平均住院费用上比手术切除治疗有较明显的优势[7]。RFA治疗的优点在于完全杀灭肿瘤细胞的同时减少对周围正常组织的损伤。过去临床上常依靠CECT或MRI来指导治疗，但是这些方法不能实时指导穿刺肿瘤和观察治疗过程，还需要频繁搬动患者，患者短期内多次暴露于X射线下等一系列的不利因素。随着CEUS技术的进步以及第三代造影剂的研发，借助超声造影剂能对肿瘤内部的微血管网进行实时灌注显像的特点，CEUS在肝癌的诊断和介入治疗疗效评价中越来越被广泛应用[8]。CEUS具有诊断及定位准确、使用方便安全、可重复操作等优点，被认为是现在引导RFA为最常用的影像学方法[9]。
3.2 术前CEUS的分析
肝癌具有侵袭性生长的性质，与周围组织分界往往不清晰，常规超声很能难区分肿瘤的真实边界，而CEUS增强了肿瘤与周边肝组织的对比，对肿瘤周边异常增生的血管显示更明显，因此，CEUS对确认肿瘤的实际大小及边界范围更为准确，这对准确合理地制订RFA治疗计划提供重要的参考依据[10]。本组41个肝癌病灶经CEUS评估后，根据肿瘤的实际大小进行分组，并结合肿瘤的形态和RFA电极的有效治疗范围，确定RFA治疗点的多少以及空间位置分布情况，要求治疗范围覆盖肿瘤实际大小区域外，还要包括周边肝组织0.5～1.0 cm的范围，其目的就是肿瘤得到完全灭活的同时尽量减少正常肝组织的损坏，减少并发症产生。肝癌肿块的位置对RFA治疗效果有较大影响，特别是邻近膈肌、大血管、重要脏器的肝癌，其治疗时可能效果要差且并发症增多，本组研究41个肿瘤经过前期筛查已经排除位于这些特殊部位。
3.3 术后即刻CEUS分析
术后即刻CEUS是肝癌RFA治疗后疗效判断的主要方法，无需搬动患者，床边就可以检查。CEUS可显示肝癌RFA治疗后治疗区域微循环信息，始终无强化的区域能准确反映治疗后病灶无血供的坏死范围[11]。CEUS判断肝癌消融后局部残留灶的准确性高，对灭活不全的病灶可及时进行有针对性的补充治疗。
本组术后即刻CEUS显示有12个(12/41)肿瘤未能完全灭活，表现为治疗区的各种形状的一个或多个结节状、不规则状动脉早期增强，且具有肿瘤越大，残留的比例及每个肿块残留灶的个数越多的趋势。直径1～<3 cm组仅有1个(1/10)残留，这个肿块形态不规则，RFA治疗时电极并未处于肿块中心位置上，造影显示为治疗区边缘动脉早期一个新月形增强灶，门静脉期消退呈低增强。直径3～<5 cm组4个(4/18)肿块有残留，直径5～7 cm组7个(7/13)肿块有残留。由此可见，直径越大的肝癌RFA治疗效果越差，可能的原因是：①对较大的肿瘤，治疗次数增多，治疗点的理论空间位置与实际安置电极位置偏差较大，部分区域接受过度治疗而部分区域治疗不够，因而产生灭活不全。②治疗后局部组织的性质改变如发生碳化，改变了组织的热传导性能，射频电极产生的热能不能均匀传导到周边肿瘤组织。③较大肿瘤多伴有较大的血管供血，而血管内的血液流动会带走部分热量使血管周围温度不能升高到杀死肿瘤细胞的程度。④治疗过程中的气体干扰以及多次长时间的治疗患者配合差等综合因素，致使肿瘤病灶凝固坏死不完全。
术后即刻CEUS表现有以下特点：①部分治疗区周边可见宽0.3～0.6 cm的带状动脉期增强回声，这是由于治疗时肿瘤周围肝组织受热出现反应性充血所致，需与肿瘤残存相区别，反应性增强呈均匀带状，无结节感，但是随着肿块直径的增加治疗点的增多，造影显示的肿块边界轮廓越来越不规则，判断是正常的水肿增强带还是残留的肿瘤小结节困难增加，这也可能是较大肿瘤术后容易残留或复发的一个重要原因。②此时在观察多个肿块特别是多个较大肿块时由于各期显像时限的限制，要照顾每个肿块时操作就显得有些顾此失彼，影响诊断的准确性，因为残留灶常常是很小的结节，动脉期本就很短暂，很容易就漏掉，门脉及延迟期呈低回声，与中心灭活部位对比不明显，因此，扫查不仔细很容易漏诊，这时可采用减少每次造影剂量用量多次造影的方法，如1例患者需观察多个治疗灶时每次造影剂用量减为1.4 mL，每次造影只观察一个病灶，造影剂消退完再次造影观察下一个病灶。③CECT或MRI不适合肝癌RFA后即刻疗效的评价，这是由于肿瘤周边微血管在治疗后充血及通透性增高，CT或MRI的造影剂可通过血管壁渗入周围组织细胞间隙而沉积下来，无法判断是否是肿瘤残留的增强，而超声造影剂则没有这种现象。况且，刚RFA术后的患者不适合搬动，也不适宜短期接受多次CT扫描。④常规彩超虽能初步观察RFA后肿瘤病灶的大小、回声的改变以及病灶内血流的大概状况，但不能确切反映RFA后肿瘤坏死的程度及范围，无法评判RFA治疗的效果，而CEUS可以克服肿瘤大小及深度对血流显示率的影响，能更准确地反映病灶的实际大小及治疗范围，能够指导临床治疗达到最好的治疗效果[12]。Loss等[13]通过对50例肝癌患者在RFA术中运用CEUS技术，有效改变患者的诊疗方案，改善了患者的治疗效果，延长了患者的生存期，通过实时CEUS引导还能有效减少肝癌RFA的次数[14]。Dai等[15]在评估CEUS引导下移植肝内转移癌RFA的研究中发现，CEUS能降低手术操作难度，减少术中创伤和术后并发症。
